помоги каналу
По вопросам и предложениям: info@stalingrad.tv

Неотложная военная хирургия рус, ред. ОПОРА 2021 (Emergency War Surgery 2013 Borden Inst US Army)

5212 просмотров
16 дней назад
НЕОТЛОЖНАЯ ВОЕННАЯ ХИРУРГИЯ
Не для продажи
Четвертое Американское пересмотренное и исправленное издание
«НЕОТЛОЖНОЙ ВОЕННОЙ ХИРУРГИИ»
Посвящается военным медикам

НЕОТЛОЖНАЯ ВОЕННАЯ ХИРУРГИЯ
Украинское издание 2015
Русский перевод и редакция 2021. Группа волонтёров «ОПОРА»



Институт Бордена
Центр и школа Медицинской службы Армии США
Форт Сем Гюстон, штат Техас
Управление начальника военно-медицинской службы армии США
Г. Фолс-Черч, штат Вирджиния

"Неотложная военная хирургия", украинское издание. Это издание "Скорой военной хирургии" (4 изд 2013) публикуется с разрешения Института Бордена, подразделения Управления начальника военно-медицинской службы сухопутных войск США., Г. Фолс-Черч, штат Вирджиния, США.
Спонсоры издания:
АМЕРИКАНСКО-УКРАИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ФОНД (АУМФ)
Совет директоров: д-р Павел Джуль, почетный председатель; судья Любомир Яхницкий (на пенсии), президент; Любомир Липецкий, вице-президент и казначей; д-р Андрей Джуль, секретарь; д-р Борис Легета; д-р Сергей Нестеренко; д-р Богдан Пихурко; судья Михаил Савицкий; д-р Марк Юзич.
Насколько позволяет действующее законодательство, АУМФ и Институт Бордена не берут на себя ответственности за любые повреждения и / или убытки, причиненные лицам или имуществу, в результате фактических или возможных клеветнических высказываний, нарушений прав интеллектуальной собственности или имущественных прав, или ответственности производителя, в результате небрежности или других действий или вследствие использования или применения каких-либо мыслей, указаний, продуктов или методов, описанных в материалах этой книги.
Некоторые части этой публикации защищены авторским правом, включая таблицу в разделе 10 этой книги. Все права защищены.
ЧАСТИ КНИГИ, НА КОТОРЫЕ РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ АВТОРСКОЕ ПРАВО НЕ могут быть воспроизведены И ПЕРЕДАНЫ никак, ни ЭЛЕКТРОННЫМ, ни механически, без письменного разрешения ИЗДАТЕЛЯ ИЛИ ВЛАДЕЛЬЦА АВТОРСКИХ ПРАВ.
Эта книга переведена издательством "Наутилус", Львов, Украина и опубликовано под руководством и управлением издательства "Наш Формат", Киев, Украина.
СЛОВО БЛАГОДАРНОСТИ
Совет директоров Американо-украинского медицинского фонда (АУМФ) выражает свою благодарность Институту Бордена за разрешение на перевод и публикацию "Неотложной военной хирургии" в Украине
Особую благодарность выражаем д-ру Сергею Нестеренко, руководителю проекта АУМФ, по его самоотверженный труд по руководству и координации процесса перевода этой книги издательством "Наутилус", г.Львов, Украина и ее публикации издательством "Наш Формат", г. Киев, Украина. Доктор Нестеренко - спинальный хирург в г. Лаббок, штат Техас
Огромное спасибо Фонду Иосифа и Ростиславы Яхницких за щедрое пожертвование (Татьяне Яхницкой Фак и Машеньке Яхницкой Бертолини, соуправителям) В ПАМЯТЬ ИХ РОДИТЕЛЕЙ Иосифа (+1998, Фейетвил, Теннесси, США) и Ростиславы Яхницких (+1997, Миннеаполис, Миннесота, США)
Огромное спасибо также основателю и почетному председателю Д-ру Павлу Джулю за его щедрое пожертвование В ПАМЯТЬ ЕГО ЖЕНЫ Ирины Джуль (1924 - 2013, Гросс Пойнт, Мичиган, США)
ББК 58.9
УДК 614.8
     Н 40
Неотложная военная хирургия. / Пер. с англ. - Киев, Наш Формат, 2015 - 568 с., Ил.
Своевременное и качественное предоставление хирургической помощи является одним из главных условий сохранения жизни и профилактики тяжелых осложнений у раненых в условиях боевой деятельности войск. Врачи, которые защищают независимость, суверенитет и территориальную целостность Украины, оказывают медицинскую помощь раненым в антитеррористической операции, применяют методы военно-полевой хирургии. Тридцать шесть разделов пособия "Неотложная военная хирургия", подготовленного специалистами Научно-исследовательского центра американской военной медицины Borden Institute (Институт Бордена), подробно описывают диагностику и особенности лечения травм различных систем и анатомических участков человеческого организма, правила сортировки и эвакуации раненых и тому подобное. Руководство оперирует новейшими научными медицинскими данными (последнее издание вышло в 2013 году) и опирается на реальный боевой опыт, полученный армией США во время недавних конфликтов в Афганистане и Ираке. Ознакомление с опытом военных хирургов США будет полезным для военных хирургов и организаторов военно-медицинского обеспечения Вооруженных Сил Украины.
Научные редакторы: Виктор Чаплик, к.м.н., доц., полковник м / с запаса, Петр Олийнык, к.фарм.н., доц., полковник м / с в отставке, Андрей Цегельского, к.м.н., доц., ст. лейтенант м / с запаса.
Научный перевод с английского: Андрей Кордияка, д.м.н., проф., Майор м / с запаса / Ян Вареса, д.м.н., проф., Ст. лейтенант м / с запаса (13), Богдан КОССАК, к.м.н., доц., капитан м / с запаса (31), Наталья Кучумова, к.пед.н., доц. (11, 32), Анна Лелива (введение, 2, 3, 4, 5), Роман ЛЕСИК, д.фарм.н., проф. (29, 30), Александра ЛИТВИНЯК (12, 19, 34, 35, прил.1), Юрий Матвиенко, к.м.н., доц., Лейтенант м / с запаса (15 дод.2), Василий Новак , д.м.н., проф. (7, 33, 36), Владимир Павлюк, к.м.н., лейтенант м / с запаса (1, 8, 25), Кристина СЕМЕН, к.м.н., доц., Лейтенант м / с запаса / Остап Яворский, д.м.н., проф. (Прил.3), Игорь Трутяк, д.м.н., проф., Капитан м / с запаса (34), Андрей Цегельского, к.м.н., доц., Ст. лейтенант м / с запаса (9, 14, 16, 17, 18, 20, 21, 22, 23, 24), Роман ШИЯН, магистр медицины, лейтенант м / с запаса (6, 10, 26, 27, 28)
Литературная редакция Игорь гринд, Кристина Дорожовец, Игорь Полянский
Корректор Оксана Лутчин
Верстка и оформление: Андрей КАЛИНЮК, Наталья Федевич
Дизайнер Сергей Геращенко
Издатель: Американская Украинская медицинская фонд и Наш Формат
Обложка: "Путь героя" свернули. Летчики 332 й экспедиционной медицинской группы несут последнего раненого через знаменитый переходный палатка "Путь героя", покрытый огромным американским флагом. Этот исторический флаг приняли в оправу во время церемонии официального закрытия полевого военного госпиталя в Балладе (Ирак) 1 сентября 2011
Фотография: ВВС США, фото № 110707 F GU448 007. Фотограф старший рядовой авиации Джефри Шультце
пер. Белинского 5, Киев, 01032
тел. / факс: +38 (044) 222-53-49
e-mail: pub @ nashformat.ua
ISBN 978 617 7279 07- 4 (твердый переплет)                                                                                    www.nashformat.ua
ISBN 978 617 7279 09- 8 (мягкий переплет)                                                             www.faceb ook..com / nashformat



«Все обстоятельства военной хирургии - это настоящее насилие над гражданскими понятиями травматологии. Равноправие организационного и профессионального руководства - первое основное отличие. Второе отличие - отставание во времени, обусловленное военной необходимостью в эвакуации. Третье - необходимость постоянного перемещения раненого, а четвертое, неразрывно связано с третьим отличием, - лечение несколькими различными хирургами в разных местах вместо того, чтобы этим занимался один врач в одном месте. Все это - деструктивные факторы, которые, казалось бы, препятствуют качественному хирургическому уходу. И в самом деле, когда к ним добавить еще и общие обстоятельства военных действий, должное хирургическое лечение представляется невозможным. Однако во время войны, которую мы только закончили, это было не так; в конце концов, никто не хочет, чтобы эти предположения когда-нибудь оправдались. Упрощенные методы и меры целесообразности часто необходимы в военной хирургии, однако компромиссы с надежностью – неприемлемы», -
Д р Майкл Э. Дебейки
Представлено в Массачусетской общей многопрофильной больнице
г. Бостон, октябрь 1946 г.

Выбор дозировки:
Авторы и издатель приложили все усилия для обеспечения точности дозировки, указанных в этой книге. Однако в каждом конкретном случае врач обязан свериться с соответствующими источниками информации о правильной дозировке, особенно когда речь идет о новых, неизвестных ему лекарств и процедур. Авторы, редакторы, издатель и Министерство обороны не отвечают за ошибки, обнаруженные в этой книге.
Использование торговых и брендовых названий:
Торговые и брендовые названия в этом издании используются исключительно с иллюстративной целью и не являются рекомендацией Министерства обороны.
Нейтральные высказывания:
Кроме случаев, когда указано иное, существительные и местоимения мужского рода не касаются только мужчин.
Мысли и утверждение в этой книге - это личные взгляды авторов, а потому не могут считаться доктриной Министерства армии или Министерства обороны. С комментариями и предложениями по содержанию следующих изданий, обращайтесь к издателю (www.cs.amedd.army.mil/borden).

НЕКОТОРЫЕ ЧАСТИ ЭТОЙ ПУБЛИКАЦИИ, КАСАЮЩИЕСЯ ОГРАНИЧЕНИЙ авторского права. Все права защищены.
Защищенный авторским правом ЧАСТИ ЭТОЙ КНИГИ НЕ могут быть воспроизведены или скопированные любым СПОСОБОМ, электронной или механически (ВКЛЮЧАЯ копирования, записи ИЛИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ любой СИСТЕМЫ ХРАНЕНИЯ И ПОИСКА ИНФОРМАЦИИ) без письменного разрешения издателя ИЛИ ВЛАДЕЛЬЦА АВТОРСКИХ ПРАВ.

Публикация Управление начальника военно-медицинской службы институт Бордена, Форт Сэм Хьюстон, штат Техас 78234 6100

Данные каталогизации перед публикацией Библиотеки конгресса
Emergency war surgery (Borden Institute)
Emergency war surgery. Fourth United States revision. p. ; cm.
Includes bibliographical references and index.
I. Borden Institute (U.S.), editor of compilation. II. Title.
[DNLM: 1. Emergencies Handbooks. 2. Wounds and
Injuries surgery Handbooks. 3. Military Medicine Handbooks. WO 39]
RD151
617.9'9 dc23
2013031557

PRINTED IN THE UNITED STATES OF AMERICA
19, 18, 17, 16, 15, 14, 13     54321



СОДЕРЖАНИЕ
Оглавление
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ    11
УЧАСТНИКИ ПРОЕКТА    14
СЛОВО БЛАГОДАРНОСТИ    17
ВСТУПИТЕЛЬНОЕ СЛОВО    18
ПРЕДИСЛОВИЕ К УКРАИНСКОМУ ИЗДАНИЮ    19
ПРЕДИСЛОВИЕ    21
ПРОЛОГ    23
Раздел 1 Особенности поражений различными видами оружия и военные раны    26
Раздел 2Этапы медицинской помощи (США)    46
Раздел 3 Массовые человеческие жертвы и сортировка    62
Раздел 4 Медицинская эвакуация воздухом    85
Раздел 5 Дыхательные пути. Дыхание    105
Раздел 6 Остановка кровотечения    117
Раздел 7 Шок, реанимация и сосудистый доступ    126
Раздел 8 Анестезия    144
Раздел 9 Повреждение мягких тканей и открытые раны суставов    162
Раздел 10 Инфекции    178
Раздел 11 Интенсивная терапия и реанимация    203
Раздел 12 Хирургическое лечение пострадавших с политравмами    273
Раздел 13 Травмы лица и шеи    285
Раздел 14 Травмы глаза    315
Раздел 15 Травмы головы    335
Раздел 16 Травмы груди    362
Раздел 17 Травмы живота    384
Раздел 18 Травмы органов мочеполовой системы    413
Раздел 19 Гинекологические травмы и неотложные состояния    430
Раздел 20 Ранения и повреждения позвоночника и спинного мозга    450
Раздел 21 Травмы таза    464
Раздел 22 Переломы конечностей    475
Раздел 23 Ампутации    495
Раздел 24 Травмы кисти и стопы    504
Раздел 25 Ранение сосудов    516
Раздел 26 Ожоги    548
Раздел 27 Поражение факторами внешней среды    570
Раздел 28 Лучевые поражения    616
Раздел 29 Агенты, применяемые в биологической войне    625
Раздел 30 Химические поражения    634
Раздел 31 Педиатрическая помощь    644
Раздел 32 Уход за военнопленными / интернированными (задержанными) лицами    655
Раздел 33 Гемотрансфузии в зоне боевых действий    664
Раздел 34 Компартмент синдром    695
Раздел 35 Система лечения боевых травм    705
Раздел 36 Неотложный забор цельной крови    714
НАПОСЛЕДОК    727
Приложение 1 ПРИНЦИПЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ    728
Приложение 2 ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО    731
Приложение 3 РЕЕСТР ТРАВМ МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ    732
СОКРАЩЕНИЯ И АКРОНИМЫ    747
ТОВАРЫ И ПРОИЗВОДИТЕЛИ    772
ВАЖНЫЕ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЕ ТЕРМИНЫ    774
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ    776




РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Главный медицинский редактор
Мигель А. Кубано, доктор медицинских наук, FACS
КАПИТАН, МС, заместитель командующего ВМС США
Институт подготовки медицинской готовности к обороне
Форт Сэм Хьюстон, Техас

Исполнительный медицинский редактор
Марта К. Ленхарт, доктор медицинских наук, доктор философии, FAAOS
Полковник, МС, Армия США

Медицинские соредакторы
Джеффри А. Бейли, полковник, МС, ВВС США
Джордж П. Костанцо, полковник, МС, ВВС США
Брайан Дж. Истридж, полковник, МС, Армия США
Джеймс Р. Фике, полковник, МС, Армия США
Кристофер М. Хульц, CDR, MC, ВМС США
Жолт Т. Стокингер, КАПИТАН, МС, ВМС США
Редакторский персонал Института Бордена
Дэниел Э. Бэнкс, доктор медицинских наук, профессор, MACP
LTC, MC, Армия США

Директор и главный редактор
Тимоти К. Джонс, DDS
Полковник (в отставке), округ Колумбия, Армия США

Помощники директора
Редактор тома    Вивиан Мейсон
Технический редактор    Дуглас Уайз
Иллюстратор     Брюс Мастон


Участники проекта
Ромни Андерсон, полковник, МС, Армия США
Джейсон Эйделотт, майор, МС, Армия США
Мартин Бехлер, полковник, МС, Армия США
Джеффри А. Бейли, полковник, МС, ВВС США
Линда Белтран, КАПИТАН, МС, ВМС США
Джон Р. Бенджамин, CDR, MC, ВМС США
Теренс Г. Бенсон, майор, бакалавр, ВВС США
Алан Берг, полковник, МС, ВВС США
Джон Бини, подполковник, МС, ВВС США
Иэн Х. Блэк, майор, МС, резервы армии США
Шарон Блондо, капитан, Северная Каролина, ВМС США
Гарольд Р. Боман, КАПИТАН (в отставке), МС, ВМС США
Марк Э. Бостон, полковник, МС, ВВС США
Марк У. Бойер, полковник (в отставке), МС, ВВС США
Джозеф Бреннан, полковник, МС, ВВС США
Честер Бакенмайер III, полковник, МС, армия США
Фрэнк Батлер, капитан, МС, Армия США
Джереми У. Кэннон, подполковник, МС, ВВС США
Рамон Ф. Честеро, CDR, MC, ВМС США
Майкл Чарльтон, подполковник, МС, ВВС США
Джордж П. Костанцо, полковник, МС, ВВС США
Трейси Котнер Паунси, Р. Н.
Джеймс Э. Кокс, полковник (в отставке), МС, ВВС США
Мигель А. Кубано, КАПИТАН, МС, ВМС США
Вирджил Дил, полковник, МС, Армия США
Шеррили А. Деммер, RN, BSN
Уоррен Дорлак, полковник, МС, ВВС США
Дэвид Дромски, CDR, МС, ВМС США
Джеймс Данн, КАПИТАН, МС, ВМС США
Брайан Дж. Истридж, полковник, МС, Армия США
Мэри Эдвардс, LTC, МС, Армия США
Джеймс Р. Фике, полковник, МС, Армия США
Стивен Флаэрти, полковник, МС, Армия США
Ричард Гонсалес, полковник, магистр, Армия США
Курт Гратвол, полковник, МС, Армия США
Стивен Хэдли, полковник, МС, ВВС США
Дэн Р. Хансен, полковник, МС, Армия США
Кеннет С. Харрис, полковник, МС, Армия США
Скотт Хелмерс, КАПИТАН, МС, ВМС США
Линда Хилл, LCDR (в отставке), магистр, ВМС США
Кристофер М. Халц, CDR, MC, ВМС США
Джоэл Дженн, подполковник, МС, ВВС США
Джефферсон Джекс, майор, МС, Армия США
Джейсон Джонсон, майор, МС, Армия США
Тимоти К. Джонс, полковник (в отставке), округ Колумбия, армия США
Уоррен Кадрмас, подполковник, МС, ВВС США
Джон Килинг, CDR, MC, ВМС США
Джеймс Кини, подполковник, МС, ВВС США
Джесси Кирби, майор, МС, Армия США
Кевин Кирк, LTC, MC, Армия США
Эрик Кунчи, КАПИТАН, МС, ВМС США
Хулио Лэрет, майор, МС, ВВС США
Рональд А. Леман, LTC, MC, Армия США
Марта К. Ленхарт, полковник, МС, Армия США
Генри Лин, CDR, MC, ВМС США
Марк А. Макдугалл, LTC, AN, Армия США
Патрисия Маккей, КАПИТАН, МС, ВМС США
Алан Мердок, подполковник, МС, ВВС США
Дэвид Нортон, подполковник, МС, ВВС США
Шон Пассонс, LCDR, Северная Каролина, ВМС США
Джереми Перкинс, LTC, МС, Армия США
Бенджамин Поттер, майор, МС, Армия США
Джозеф Рапполд, капитан, МС, ВМС США
Тодд Расмуссен, подполковник, МС, ВВС США
Аренда Франциско, Колорадо, МС, Армия США
Эван Ренц, полковник, МС, Армия США
Марк Ричардсон, полковник, МС, ВВС США
Кейан Райли, майор, МС, ВВС США
Джон Р. Ротрак, CDR, МС, ВМС США
Жолт Т. Стокингер, КАПИТАН, МС, ВМС США
Джозеф Штраус, CDR, МС, ВМС США
Дэниел Унгер, КАПИТАН, МС, ВМС США
Теун ван Эгмонд, полковник, МС, Королевская армия Нидерландов
Гленн Уортманн, полковник (в отставке), МС, Армия США

Вклад в иллюстративный материал
Э. Вайсбиал
Система Травматизации Суставов, Сонозит, Инк

Иллюстраторы
Брюс Мейсон
Джессика Шалл
Дуглас Уайз

Участники издания 2004 г.

УЧАСТНИКИ ПРОЕКТА

Мы также отдаем должное участникам издания 2004 «Неотложная военная хирургия»:
Редакторы
Рональд Ф. Беллами, полковник (в отставке), МС, Армия США
Мэтью Бренгман, майор, МС, Армия США
Дэвид Г. Баррис, полковник, МС, Армия США
Пол Дж. Догерти, LTC, МС, Армия США
Дэвид К. Эллиот, полковник, МС, Армия США
Джозеф Б. ФитцХаррис, полковник, МС, Армия США
Стивен П. Хетц, полковник, МС, Армия США
Джон Б. Холкомб, полковник, МС, Армия США
Дональд Х. Дженкинс, LTC, МС, ВВС США
Кристоф Кауфманн, LTC, МС, армия США
Дейв Эд. Лоунсбери, Колорадо, МС, Армия США
Питер Мускат, полковник, МС, ВВС США
Лоуренс Х. Робертс, КАПИТАН, МС, ВМС США
Участники проекта
Кит Альбертсон, полковник, МС, Армия США
Рокко А. Армонда, LTC, МС, Армия США
Кеннет С. Азароу, LTC, МС, Армия США
Рональд Ф. Беллами, полковник (в отставке), МС, Армия США
Гэри Бенедетти, LTC, MC, FS, ВВС США
Уильям Бенинати, LTC, МС, ВВС США
Мэтью Бренгман, майор, МС, Армия США
Дэвид Г. Баррис, полковник, МС, Армия США
Фрэнк Батлер, капитан, ВМС США
Марк Д. Калкинс, майор, МС, Армия США
Леопольдо К. Кансио, LTC, МС, Армия США
Дэвид Б. Кармак, майор, МС, ФС, ВВС США
Марен Чан, КПП, армия США
Дэвид Дж. Коэн, полковник, МС, Армия США
Ян А. Комбс, майор, МС, Армия США
Пол Р. Кордтс, полковник, МС, Армия США
Николас Дж. Кусолито, майор, Северная Каролина, ВВС США
Дэниел Дж. Донован, LTC, МС, Армия США
Пол Дж. Догерти, LTC, МС, Армия США
Дэвид К. Эллиот, полковник, МС, Армия США
Мартин Л. Факлер, полковник (в отставке), МС, Армия США
Джон Дж. Фейллейс, майор, МС, Армия США
Джеральд Л. Фарбер, LTC, MC, Армия США
Джозеф Б. ФитцХаррис, полковник, МС, Армия США
Стивен Ф. Флаэрти, LTC, МС, Армия США
Роман А. Хейда, LTC, МС, Армия США
Джон Б. Холкомб, полковник, МС, Армия США
Майкл Р. Холтел, КАПИТАН, МС, ВМС США
Стивен П. Хец, полковник, МС, Армия США
Джеффри Хруткей, полковник, МС, Армия США
Эннесли Джаффин, полковник, МС, Армия США
Дональд Х. Дженкинс, LTC, МС, ВВС США
Джеймс Езиор, LTC, MC, Армия США
Кристоф Кауфманн, LTC, МС, Армия США
Кимберли Л. Кеслинг, LTC, МС, Армия США
Томас Э. Кнут, полковник, МС, Армия США
Вильма И. Ларсен, LTC, MC, Армия США
Джордж С. Лавенсон - младший, полковник (в отставке), МС, Армия США
Джеймс Дж. Лич, полковник, МС, Армия США
Дейв Эд. Лоунсбери, Колорадо, МС, Армия США
Христиан Македония, LTC, МС, Армия США
Крейг Манифолд, майор, МС, ВВС США
Патрик Мелдер, майор, МС, Армия США
Алан Л. Молофф, полковник, МС, Армия США
Аллен Ф. Мори, LTC, МС, Армия США
Дебора Мюллер, майор, МС, ВВС США
Питер Мускат, полковник, МС, ВВС США
Мэри Ф. Паркер, LTC, МС, Армия США
Джордж Пиплз, LTC, МС, Армия США
Карен М. Филлипс, LTC, округ Колумбия, Армия США
Рональд Дж. Плейс, LTC, МС, Армия США
Пол Рейнольдс, полковник, МС, Армия США
Лоуренс Х. Робертс, КАПИТАН, МС, ВМС США
Дэвид Салас, Msgt (в отставке), ВВС США
Джозеф С. Снежек, майор, МС, Армия США
Скотт Р. Стил, КПП, МС, Армия США
Аллен Б. Так, полковник, МС, резерв армии США
Джонни С. Тилман, полковник, МС, Армия США
Джон М. Ухорчак, полковник, МС, Армия США
Стивен Вентичинк, майор, МС, ВВС США
Иэн Уэдмор, LTC, МС, Армия США

Дополнительные участники проекта
Честер Бакенмайер, LTC, MC, Армия США
Эскиль Далениус, полковник, Вооруженные силы Швеции
Майкл Дитон, полковник, МС, Армия США
Уильям Дикерсон, полковник, ВВС США
Питер Ри, LTC, MC, Армия США
Гленн Вортманн, LTC, MC, Армия США

Иллюстраторы
Брюс Мейсон
Джессика Шалл

СЛОВО БЛАГОДАРНОСТИ

Особая благодарность начальнику Института подготовки военно-медицинских кадров, капитану В.Р. Далтону по его руководство и наставления во время подготовки пересмотренного и дополненного издания "Неотложная военная хирургии".
Информация в этой книге - плод интенсивной совместной работы. Выражаю благодарность всем авторам и рецензентам за то, что нашли время, чтобы внести свой вклад в это издание.
Спасибо Дональде (Ди) Смит за ее невиданные усилия и труд. Ди заслуживает особого признания, поскольку посвятила три года своей жизни на полях внешней работы над этой книгой, согласуя с врачами разделы и неутомимо работая над тем, чтобы довести этот проект до завершения. Она была инициатором этой книги и потратила немало часов на телефонные звонки, многочисленные электронные письма и общения с врачами со всей страны и за пределами континентальной части США. Без нее эта книга никогда не увидела бы свет.
Огромное спасибо полковнику Марти Ленгарт из Института Бордена, которая поспособствовала тому, чтобы эта книга стала приоритетной, и самоотверженно направляла и поощряла нас на всех этапах ее подготовки. Мы хотим также выразить искреннюю благодарность Ви Виан Мейсон, редактору этого тома, представляющая Институт Бордена, за ее преданность и техническую поддержку.
Особенно хотим отметить дополнительные усилия таких лиц: капитана (в отставке) медицинской службы ВМС США Гарольда Г. Бомана; полковника (в отставке) медицинской службы ВВС США Марка. Боуэра; капитана 2-го ранга медицинской службы ВМС США Рамона Ф. Цестеро; полковника медицинской службы ВВС США Уоррена Дорлака; подполковника медицинской службы СВ США Мэри Эдвардс; полковника медицинской службы СВ США Стивена Флагерти; полковника медицинской службы ВВС США Дэна Г. Гансена; полковника медицинской службы СВ США Кеннета С. Харриса; капитана лейтенанта (в отставке) военно-медицинской службы ВМС США Линды Хилл; майора медицинской службы СВ США Джейсона Джонсона; капитана 2-го ранга медицинской службы ВМС США Генри Лина; подполковника службы медицинских сестер СВ США Марка МакДугала; подполковника медицинской службы ВВС США Алана Мердока; капитана медицинской службы ВМС США Джозефа Рапполда и полковника медицинской службы СВ США Эвана Ренза.
Д-р Мигель А. Кубано
член Американской коллегии хирургов,
капитан медицинской службы ВМС США,
заместитель командира,
Институт подготовки военно-медицинских кадров

ВСТУПИТЕЛЬНОЕ СЛОВО
Для меня большая честь отметить усилия и опыт, собранные в этом четвертом пересмотренном и дополненном издании "Неотложной военной хирургии". Вновь команда волонтеров, представляющих разные клинические специальности военной системы здравоохранения, посвятила себя укладке современных и прогрессивных принципов и практик травматологии.
Военная хирургия и лечение боевых ранений в отдаленных местностях (не редко — в аскетичных условиях) продолжают спасать жизни. Военный медицинский персонал обеспечивает отличную помощь всем, чье здоровье под угрозой. С развитием военного дела развивается и медицинская поддержка тех, кто воюет. Сегодня американские военнослужащие сталкиваются с новыми вызовами в условиях мобильного городского конфликта. Несмотря на многочисленные достижения в разработке средств личной и военной защиты, наши военные все еще остаются достаточно уязвимыми к взрывным ранениям, ожогам и многочисленным проникающим ранениям, которых обычно не бывает в гражданских условиях. Эта публикация профессионально описывает соответствующие медицинские подходы для таких и других боевых и небоевых ранений.
Я поздравляю всех, кто приобщился к созданию этого издания; опираясь на опыт наших коллег, которые недавно вернулись из военных операций в Юго-Западной Азии, и мы смогли выдать как современный справочник. Хочу публично выразить свою благодарность и благодарность всего американского народа тем храбрым мужчинам и женщинам, которые служат в медицинских подразделениях наших Вооруженных сил. Искренне уважаю Вашу службу и спасибо за Ваши жертвы и жертвы Ваших семей для обеспечения лучшей охраны здоровья тем, кто защищает наш народ. Все американцы в долгу перед вашим трудом.
Д-р Джонатан Вудсон
заместитель министра обороны по вопросам здравоохранения,
директор Агентства по управлению военным страхованием
Май 2012 г. Вашингтон, округ Колумбия

ПРЕДИСЛОВИЕ К УКРАИНСКОМУ ИЗДАНИЮ
В течение последних 18 лет американский украинский медицинский фонд сосредотачивает свои усилия прежде всего на переводе на украинский известных англоязычных пособий. АУМФ тщательно подбирает медицинские тексты для перевода ради повышения стандартов лечения и развития украинской медицинской терминологии. Благодаря неутомимым усилиям основателя и почетного председателя Фонда доктора Павла Джуля АУМФ выдала за это время 21 книгу на украинском языке, в частности Иллюстрированный Медицинский Словарь Дорланда (29 и 30 том издания) и Неттера Атлас Анатомии Человека (2 е и 4 е издание).
Украинская Революция Достоинства и военная агрессия со стороны России в Крыму и на востоке Украины не только изменили роль Украины в современном мире, но и показали западному миру силу и несокрушимость украинского духа. Западное телевидение транслировало сцены расстрелов мирных демонстрантов на киевском Майдане, показывало украинских врачей, что спасали раненых, рискуя собственной жизнью. После российского вторжения в Восточную Украину в начале 2014 года украинские военные и гражданские лица продолжают гибнуть и терпеть ранения.
Учитывая насущные потребности Украины, обусловленные этими событиями, АУМФ пересмотрела свой подход к выбору медицинских пособий. Так появилась книга, которую вы держите в руках. При наличии фондов "Неотложная военная хирургия" начнет целую серию пособий по военной медицине, которые АУМФ планирует выдать на украинском. В то же время пришло понимание, что важным аспектом издательской деятельности является поиск книг в электронном формате, что делает их доступными большему количеству читателей.
В связи с чрезвычайной актуальностью пособия "Неотложная военная хирургия", Издательский дом "Наутилус" (г. Львов) предоставлял переведенные разделы для немедленного размещения в Интернете. АУМФ размещала их в свободном доступе на своем веб сайте www.aumf.net вместе с английской версии книги. Это позволило украинским врачам и волонтерам иметь мгновенный доступ к материалам в электронном формате.
"Неотложная военная хирургия" (издание 2013-го года) является обновленной версией известного пособия, которое издает главный медицинский отдел армии Соединенных Штатов Америки. Книга аккумулировала опыт американских военных медиков, полученный во время конфликтов в Ираке и Афганистане. В ней освещены новейшие принципы медицинской помощи во время боевых действий, описаны подходы к лечению боевых ранений и других медицинских состояний.
Книга разделена на 36 разделов, систематизированных по анатомическим зонам и типу боевых ранений; вся информация пригодна для немедленного применения в боевых условиях.
Палатка с большим американским флагом, который изображен на обложке, — это известный символ, что вдохновляет военных, которые проходили службу в Ираке и Афганистане. Известный под названием "Путь Героя" он накрывал переход от вертолетной площадки к военному госпиталю на объединенной базе в городе Балад в Ираке. За время функционирования госпиталя "Путем Героя" прошли более девяти тысяч раненых американских солдат.

Судья Любомир Яхницкий (на пенсии),
президент Американского Украинского Медицинского Фонда


ПРЕДИСЛОВИЕ
Моральное испытание характера нации заключается в том, как граждане заботятся о больных и раненых на войне. Это издание "неотложной военной хирургии" (четвертое, пересмотренное и дополненное) является примером постоянной преданности военных медиков делу поддержания хорошего самочувствия солдат на протяжении всего процесса оказания медицинской помощи — от дальнего поля боя до эвакуации в США. Этот ресурс резюмирует совместные знания медиков, посвятивших свою жизнь спасению жизней, и усиливает наше уважаемое наследие военной медицины. Авторы задокументировали интеллектуальный вклад и непоколебимую способность наших медиков развивать практическую медицину в сложных боевых условиях. Фронтовой опыт всегда обогащал медицину новыми знаниями. Накопленный опыт борьбы и инноваций последнего военного десятилетия навсегда запечатлен на страницах этого пособия — не как памятник для потомков, а как справочник для расширения практических медицинских знаний и навыков наших военных подразделений.
Говорят, что греческий бог медицины Асклепий родился в результате неотложного медицинского вмешательства. Героические проявления храбрости Солдат, Моряков, Летчиков и Морпехов — это свидетельство того, что наш народ умеет преодолевать беды даже перед грозой смертельной опасности. С развитием тактической подготовки врага в Ираке и Афганистане, с увеличением количества случаев использования самодельных и бортовых взрывных устройств, руководители медицинской службы разных уровней начали ставить под сомнение существующие парадигмы и общепринятые взгляды.
На основе опыта они разработали "Клинические рекомендации", изменили или усовершенствовали действующие методы лечения и инициировали прогрессивные усовершенствования аварийного баллистического снаряжения. Начиная от применения жгутов в месте ранения до дизайна и разработки протезов во время реабилитационного этапа лечения — наши медицинские специалисты продолжают новые исследования и ставят под сомнение медицинские догмы для решения неотложных проблем.
"Неотложная военная хирургия" - это свидетельство отваги, которую проявили наши воины в эти сложные времена. Это пособие - результат коллективных усилий многих военных ученых, который отдает дань уважения тем, кто с готовностью заплатил самую высокую цену за свободу. Каждое слово стоит читать в их честь.
С уважением, покорностью и глубоким восхищением представляем четвертое издание пособия "Неотложная военная хирургия" и надеемся, что не потеряем полученный опыт.

Патриша Д. Горого,
Генерал лейтенант СВ США,
Начальник медицинской службы
Начальник командования службы
медицинского обеспечения СВ США
Мэтью Л. Нейтан,
Вице-адмирал ВМС США
Начальник медицинской службы
Томас Трэвис,
Генерал лейтенант, ВВС США
Начальник медицинской службы

Апрель 2013
г. Вашингтон, округ Колумбия

ПРОЛОГ

"Война - единственная настоящая школа для хирурга".
- Гиппократ
За последнее столетие человеческие войны прошли путь от живых изгородей Европы и пляжей Тихого океана до джунглей Вьетнама, а сейчас переместились в пустыни и горы Юго-Западной Азии. Общим знаменателем всех этих конфликтов являются глубокие человеческие страдания и смерти вследствие ранений на поле боя. Теперь, после десяти лет войны, пролог для этой книги можно дополнить: за период 2001-2011 гг. погибло более 5000 военных, а десятки тысяч раненых в боях стали калеками.
По философии Гиппократа - "Чему мы научились?" и, что еще важнее, - «Как мы можем передать знания тем, кто придет после нас?». Поскольку изменилась концепция современной войны, то и военное медицинское дело должно было претерпеть изменения. Современные операции в особых условиях привели новые достижения медицины, которые станут нашим наследием и новой основой для военных хирургов будущего.
Хотя она и базируется на фундаментальной подготовке хирурга общей практики и хирургического специалиста, ей следует адаптироваться к вызовам, обусловленных чрезвычайно острым характером повреждений, тяжестью большого количества жертв, изнурительной сверхурочной работой, экстремальными условиями окружающей среды, логистическими ограничениями и реальностью того, что необходимость завершения миссии может предшествовать медицинским потребностям.
Это концепция, основанная на реальном опыте и уроках, полученных в течение десяти лет постоянного конфликта. Как и можно было надеяться, война стимулировала инновации в медицине и хирургии. Современные технологии и коммуникации значительно повлияли на ход боя, так что мы можем лучше использовать современные уроки для распространения, обучения и изменения практик, чтобы уменьшить конечные потери по отношению к "реальному времени".
Прогресс в уходе за ранеными в бою дал возможность достичь самых низких показателей смертности за всю историю войн, что представляется еще более важным, учитывая сложность ранений и трансконтинентальное перевозки жертв. В этой области медицинских инноваций одним из важнейших успехов военной медицины стала разработка и внедрение "Объединенной системы лечение травм" — системы, при которой каждый раненый в бою солдат, морской пехотинец, моряк или пилот имеет оптимальные шансы выжить и максимальный потенциал восстановить функции. Девиз системы — "Правильный пациент, правильное время, правильное место, правильный уход". Объединенная система базируется на инфраструктуре Отдела регистрации военных травм (ВРВТ), поскольку их данные улучшают медицинскую помощь; эти данные определяют доктрину, политику и способ принятия решений; также эти данные дают новое знание, что способствует дальнейшей эволюции военной медицины. Что же до пациента и хирурга, то задача "Объединенной системы лечение травм" заключается в усилении помощи при травмах и в улучшении результатов лечения на протяжении всего процесса оказания медицинской помощи путем постоянного совершенствования работы и научно обоснованных медицинских подходов. Ценность системы лечение травм, удостоверяющей разработку более 36 Клинических рекомендаций, актуальных для военных врачей, и основанных на научно подтвержденных фактах, благодаря чему удалось снизить заболеваемость и летальность после боевых ранений. Это издание «Неотложной военной медицины» довольно часто цитирует соответствующие клинические рекомендации.
Более того — устаревшую систему догоспитальной медицинской помощи, которую поддерживает "Догоспитальная реанимационная деятельность при травмах" (ДРДТ), повсеместно заменила парадигма "Ухода за ранеными в тактическом бою" (ДПТБ), которую разделяют на этапы в зависимости от тактического сценария. На каждом этапе наивысший приоритет в контексте возможностей выполнения задачи и ее завершения имеют наибольшие потенциальные угрозы. Во всеохватывающую концепцию ДПТБ заложен контроль за кровотечениями и лечение дыхательных путей. Использование жгутов стало основным средством остановки кровотечений при ДПТБ. Доказано, что оно повышает шансы на выживание.
Разработчики техники сбалансированной реанимации предложили термин "реанимация пострадавших с политравмами". Эта концепция утвердилась на поле боя и снизила показатели смертности при массивном переливании крови с 40% до менее чем 20%. Следующие усовершенствования этой реанимационной парадигмы предполагают использование новейших гемостатических средств, методов диагностики коагулопатии и даже алгоритм действий мобильной реанимационной бригады.
И все же, несмотря на достижения военной медицины за последнее десятилетие, перед ней стоит еще немало вызовов. Несмотря на самую низкую летальность за всю историю, количество умерших от ран остается почти неизменным. Подавляющее большинство раненых в бою умирают еще на поле боя — до того, как попадут в лечебное учреждение. Как видим, наилучшую возможность помочь таким раненым имеем задолго до того, как хирург сможет остановить кровотечение. Поэтому обязанность того поколения хирургов, которые будут читать этот текст, - изменить ситуацию к лучшему.
Авторы книги "Неотложная военная хирургия" искренне надеются, что она будет покрываться пылью на полках будущих военных хирургов, хотя слишком хорошо понимают, что "новый сигнал", вероятно, подадут уже скоро, и военные хирурги вновь откликнутся на призыв.
Нет большего призвания, большей ответственности или большего чувства достоинства, чем беспокоиться о раненых братьях по оружию.
Д-р Брайан Дж. Истридж,
член Американской коллегии хирургов,
полковник медицинской службы СВ США,
консультант по вопросам травм Начальника медицинской службы СВ США
Д-р Мигель А. Кубано,
член Американской коллегии хирургов, капитан медицинской службы ВМС США,
заместитель командира,
Институт подготовки военно медицинских кадров
Д-р Джеффри А. Бейли,
член Американской коллегии хирургов,
полковник медицинской службы, диспетчерская служба ВВС США,
директор Объединенной системы лечения травм

Май 2012
г. Сан Антонио, штат Техас

Раздел 1 Особенности поражений различными видами оружия и военные раны
Вступление
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЛАВНОЕ РАНА, А НЕ ВИД ОРУЖИЯ
Как и в случае с любой медицинской проблемой, хирурги должны понимать патофизиологию военных ран, чтобы оказать наилучшую помощь раненому. И самым важным правилом является:
Эпидемиология ранений
•    На элементарном уровне виды военного оружия можно разделить на взрывные устройства и малогабаритное стрелковое оружие.
❍ Взрывные устройства: артиллерийские снаряды, гранаты, минометные мины, бомбы, ракеты, мины, импровизированные взрывные устройства и тому подобное.
❍ Малогабаритное стрелковое оружие: пистолеты, винтовки, автоматы.
•    Чтобы оценить причины ранений на поле боя и их последствия, было проведено три крупных эпидемиологических анализа:
❍ Во время проведения военной кампании Бугенвиль (Вторая мировая война, таблица 1 1) на место проведения боевых действий отправили медицинскую команду, задачей которой было собрать данные о раненых, включая причины ранений. В этой военной кампании преимущественно участвовали пехотинцы и она происходила на острове Bougainville (южная часть Тихого океана) в 1944 году.
❍ Во время войны во Вьетнаме медицинская команда WDMET (Wound Data and Munitions Effectiveness) собирала данные о ранениях в сухопутных и морских силах США (Таблица 1 2).
❍ В 2004 году была разработана и введена система JTTS (Joint Theater Trauma System), модель которой позаимствовали из гражданских систем анализа травматических повреждений в США. Система JTTS была разработана с целью поддержки военных операций в Ираке и Афганистане и гарантирования того, что в случае каждого ранения на поле боя военнослужащий получит оптимальные шансы выжить и максимальный потенциал для функционального восстановления.
Наиболее распространенным типом ранения на поле боя являются множественные раны, вызванные фрагментами взрывного устройства, которые затрагивают множественные анатомические места.

Таблица 1 1. Ранения среди американских военнослужащих: кампания Бугенвиль (Вторая мировая война), Вьетнам и кампании OEF/OIF
Вид оружия    Бугенвиль (%)     Вьетнам (%)     OEF/OIF (%)


Пуля     33,3     30     26
Минометная мина
38,8     19     3
Артиллерийский     10,9     3    <1
снаряд
        
Граната     12,5     11     -
Мина ловушка/ИПП     1,9     17     64
РПГ     -    12     3
Другие     2,6     8    3

ИПП: импровизированное взрывное устройство; OEF: Operation Enduring Freedom; OIF: Operation Iraqi Freedom; РПГ: ручной гранатомет.

Таблица 1 2. Анатомическое распределение первично проникающих ранений
Армейский
конфликт    Голова и
шея (%)    Грудная клетка (%)    Живот
(%)    Конечность (%)    Другие
(%)
Первая мировая война
17    4    2    70    7
Вторая мировая война
4    8    4    75    9
Корейская война
17    7    7    67    2
Вьетнамская война
14    7    5    74    -
Северная Ирландия    20    15    15    50    -
Фолклендские острова    16    15    10    59    -
Война в Персидском заливе (Великобритания)    6    12    11    71    -
Война в Персидском заливе (США)    11    8    7    56    18
Чечня    24    9    4    63    -
Сомали     20    8    5    65    2
OEF/OIF    27    5    6    55    7
OEF/OIF - OEF: Операция "Несокрушимая свобода"; OIF: Операция "Иракская свобода"






Рис. 1 1. Причины ранений, OEF / OIF. ОГР: огнестрельное ранение; OEF: Operation Enduring Freedom; OF: Operation Iraqi Freedom

Механизм ранения (Рис. 1 1)
● Пулевые ранения (Таблица 1 3).
❍ Есть две зоны взаимодействия пуля ткань: перманентная полость и временная полость (Рис. 1 2).
❍ Перманентная полость: локализованная зона некроза клеток, пропорциональной размеру пули, проникающей через ткани.
❍ Временная полость: транзиторное латеральное смещение ткани, которое возникает после того, как пуля прошла через ткани. Эластичные ткани (такие как скелетные мышцы, кровеносные сосуды и кожа) после прохождения пули через ткани могут отталкиваться в сторону, но после того они возвращаются на свое прежнее место. Неэластичные ткани (такие как кость или печень) в этой области могут разрываться.


Рис. 1 2. Изображение взаимодействия пуля ткань, на котором продемонстрированы компоненты повреждения ткани

❍ Для шоковой (или акустической) волны (ее часто путают с временной полостью), которую хотя и возможно измерить, однако не было засвидетельствовано, чтобы она вызывала повреждения в ткани.
Таблица 1 3. Распространенные недоразумения относительно ран, вызванных пулями
Недоразумение    Реальность
Скорость пули является важнейшей детерминантой повреждения ткани    Скорость пули является лишь одним из факторов, которые надо принимать во внимание при ранении. Рост скорости пули не увеличивает объем поврежденной ткани. Поврежденные ткани, которые окружают первые 12 см раневого канала, созданного пулей от винтовки М 16 А1, характеризуются сравнительно небольшим количеством разрывов мягких тканей, подобно раневому каналу от пули, которая выпущена из винтовки калибра 0,22 и имеет почти вдвое меньшую скорость
Во время своего полета пули отклоняются от курса, вследствие чего могут возникать раны неправильной формы    Кроме тех случаев, когда пуля ударяется в промежуточную преграду, величина отклонения пули в полете является незначительной
Выходящие раны всегда больше, чем входящие раны    Это неправильно и этот тезис не имеет никакого влияния на хирургическую тактику при ранении
Пули с цельнометаллической оболочкой не фрагментируются, за исключением необычных обстоятельств    Пуля М 193 от винтовки М 16 А1 практически всегда фрагментируется на уровне желобка после того, как она прошла примерно 12 см лишь мягких тканей
Все пулевые каналы должны полностью высекаться вследствие эффектов полости    Все раны должны промываться с необходимой хирургической обработкой, которая заключается в удалении чужеродных материалов и только некротической временной ткани. Раны часто требуют повторного исследования в динамике и повторной хирургической обработки вследствие того, что в них остались нежизнеспособные ткани

● Ранения, вызванные взрывом (таблица 1 4).
❍ Взрывчатые вещества - это материалы, в которых происходит быстрая экзотермическая реакция после детонирования. Степень, в которой эта реакция происходит, зависит от характеристик взрывного вещества.
♦ Взрывные вещества низкого порядка реагируют путем быстрого сгорания.
♦ Взрывные вещества высокого порядка продуцируют экстремальное тепло, энергию и волну давления, которая известна как "взрывная волна". Взрывная волна отражается, и ее сила поддерживается фиксированными структурами, а также в ограниченном окружающем пространстве (например, комнаты, транспортные средства и тому подобное), и может происходить потенцирование эффектов, связанных со взрывом ранения. По данным того же механизма вода - среда, которая не сжимается - передает большее количество энергии взрыва, в результате чего возникают более тяжелые ранения.
❍ Связанные с взрывом ранения разделяют на четыре категории:
♦ Первичные, связанные со взрывом, ранения вызваны взрывной волной. Механизм такого ранения заключается в передаче энергии взрыва телу, особенно органам, которые наполнены воздухом. Показатели выживания и тяжесть повреждения от первичного связанного со взрывом ранения зависят от многих факторов, включая энергию взрыва, наличие ограниченного пространства в противовес открытому пространству, а также расстояние от источника взрыва. Пострадавшие, которые выжили, могут иметь разрыв барабанной перепонки, легочную баротравму, а также контузию кишок и их перфорацию. Также может случаться первичное повреждение мозга.
♦ Вторичные, связанные со взрывом, ранения, вызванные фрагментами от оболочки и содержимого взрывного устройства, а также вторичными обломками (такими как куски земли, камни, части тела и т.д.
♦ Третичные, связанные со взрывом, ранения вызваны физическим перемещением жертвы, что приводит к возникновению тупой травмы (а именно - переломы, повреждения мозга, повреждения плотных органов и т.д.
♦ Четвертичные, связанные со взрывом, ранения вызваны термальными, химическими и\или радиационными эффектами (а именно: ожоги, ингаляционные повреждения и так далее).
❍ Медицинская помощь при связанном со взрывом ранении базируется на тех же принципах, что и парадигмы помощи при стандартной травме. Основное различие между связанным со взрывом ранением и другими ранениями заключается в том, что после взрыва могут проявляться все перечисленные ранее механизмы.
● Баллистика.
❍ Фрагменты от взрывных устройств вызывают баллистические ранения.
❍ Фрагменты чаще всего образуются в результате взрыва минометных мин, артиллерийских снарядов, гранат и импровизированных взрывных устройств (ИВУ).
❍ Фрагменты, образующиеся при взрыве, имеют различный размер, форму, состав и начальную скорость. Их масса может колебаться от нескольких миллиграмм до нескольких килограмм.
❍ Фрагменты взрывных устройств характеризуются большей вариабельностью размера и формы, если их сравнивать с пулями от малогабаритного стрелкового оружия.
❍ Хотя сообщалось, что после взрыва некоторых устройств начальная скорость фрагментов может достигать 1800 м/с, обнаруженные раны у жертв, которые выжили после взрыва, указывают на то, что скорости фрагментов на момент поражения составляли менее 600 м/с. В отличие от малогабаритного стрелкового оружия взрывные устройства вызывают множественные раны.

Рис. 1 3. Вероятность получить определенный вид травмы связана с дистанцией от эпицентра детонации

● Взрыв.
❍ Эффекты взрывной волны быстро рассеиваются с увеличением дистанции от эпицентра (рис. 1 3).
Таблица 1 4. Классификация вызванных взрывом ранений

Категория    Характеристики    Часть тела    Типы ранений
Первичные    Уникальные для взрывных
веществ высокого порядка;
Возникают вследствие удара, вызванного
взрывной волной
Более всего
уязвимыми являются
наполненные газом структуры: легкие, ЖКТ, среднее ухо    Травмированное взрывом легкое (легочная
баротравма) (нечасто)
Разрыв барабанной
перепонки и повреждение среднего уха (распространенные)
Перфорация
абдоминальных полых органов и кровотечение (редко)
Разрыв глазного яблоки (редко)
Вторичные    Возникают вследствие разлета разнообразных обломков, фрагментов оболочки снаряда и его содержимого    Любая часть тела    Проникающие ранения фрагментами или тупые травмы. Проникающее ранение глаза (может быть скрытым)
Третичные    Возникают, когда тело пострадавшего отбрасывается взрывной волной
Любая часть тела    Перелом и травматическая ампутация.
Закрытое и открытое
повреждение мозга

Четвертичные    Все связанные с
взрывом ранения,
патологические процессы или заболевания,
которые не являются следствием первичного,
вторичного или
третичного механизмов;
включают обострение или осложнение
существующих состояний    Любая часть тела    Ожоги (поверхностный,
не на всю толщину и
на всю толщину
кожи)
Краш-синдром
(обвал дома)
Астма, ХОБЛ или другие
проблемы со стороны
органов дыхания, которые были вызваны
пылью, дымом или
токсичными испарениями
Стенокардия
Гипергликемия
Гипертензия
ХОБЛ: хроническое обструктивное заболевание легких; ЖКТ: желудочно-кишечный тракт

❍ Взрывная волна чаще всего приводит к поражению ушей, далее в порядке снижения частоты поражения идут легкие и полые органы желудочно-кишечного тракта. Повреждение ЖКТ может проявиться через 24 часа.
❍ Повреждение вследствие взрыва является функцией, которая зависит от давления и времени. При увеличении давления и длительности его действия тяжесть повреждения также будет возрастать.
● Термобарические взрывные устройства.
❍ Термобарические взрывные устройства (а именно-когда взрывается смесь горючего воздуха) действуют из-за увеличения продолжительности взрывной волны. Сначала происходит первичный взрыв устройства, вследствие чего летучая субстанция смешивается с воздухом (пары топлива). Тогда происходит второй взрыв, который воспламеняет материал в виде аэрозоля, вследствие чего продуцируется взрыв большей продолжительности. Эффекты при применении такого оружия усиливаются, когда устройство детонирует в замкнутом пространстве.
❍ Воздух, который смешивается после взрыва, создает так называемый "взрывной ветер", который может вызвать третичные связанные со взрывом ранения.
● Термальные эффекты.
❍ Термальные эффекты возникают вследствие возгорания, вызванного взрывом устройства.
❍ Пациенты, получившие ранения, находясь недалеко от взрывного устройства, в дополнение к открытым ранам могут иметь ожоги, которые способны осложнять лечение поврежденных мягких тканей.
● Противопехотные мины.
❍ В мире распространены три типа стандартных противопехотных мин: статические, мины, которые при срабатывании подпрыгивают, и мины типа "горизонтальный спрей".
♦ Статические мины — это небольшие взрывные устройства (100-200 грамм взрывчатого вещества), которые прикапывают или маскируют на поверхности почвы и которые детонируют после того, как на них наступили. Взрыв такой мины вызывает ранения в двух основных участках (рис. 1 4).
◊ Частичная или полная травматическая ампутация, чаще всего в области среднего отдела стопы или дистального отдела большеберцовой кости.
◊ Почва и обломки, накрывавшие мину, а также ткани пострадавшего под действием взрыва смещаются кверху вдоль фасциальных плоскостей и при этом ткани отделяются от кости.
◊ Факторы, которые влияют на степень повреждения, включают размер и форму взрывного устройства, точку контакта со стопой, количество грунта и обломков, что накрывали мину, а также тип обуви у пострадавшего.
♦ Мины, которые при срабатывании подпрыгивают, это небольшое взрывное устройство, которое при наступлении на него выбрасывается на высоту 1-2 метра и лишь тогда взрывается, вызывая множественные небольшие осколочные раны у всех, кто находился рядом. Именно взрывы этих мин ассоциируются с самыми высокими показателями смертности.

Рис. 1 4. Механизмы поражения противопехотными минами

♦ Мины типа "горизонтальный спрей" после взрыва выталкивают фрагменты лишь в одном направлении. Эти мины могут детонировать после нажатия кнопки на пульте удаленного управления миной или спроектированы таким образом, что детонируют после того, как вражеский солдат задел скрытый провод. Например, американская мина типа Claymore выбрасывает после взрыва в одном направлении примерно 700 стальных шариков весом 3/4 грамма каждая, перекрывая сектор в 60 градусов. Мины типа "горизонтальный спрей" вызывают множественные раны мелкими фрагментами у всех, кто находится в зоне поражения.
❍ Импровизированные взрывные устройства являются нетрадиционным видом оружия. В типичных случаях для монтажа такого устройства используют другой вид взрывного устройства, например, ручную гранату или мину от миномета, или устройство полностью монтируют из доступных на месте взрывчатых материалов.
● Малогабаритное стрелковое оружие.
❍ Пистолеты, винтовки и автоматы.
♦ После Второй мировой войны определились основные тенденции в разработке малогабаритного стрелкового оружия, включая создание винтовок, которые имеют большую емкость магазина, легкие пули и высокую скорость пули на момент выхода ее из ствола.
♦ На следующих страницах представлены некоторые примеры характеристик распространенного стрелкового оружия. На иллюстрациях представлен путь пуль, когда выстрелы делали с дистанции 5-10 метров в желатиновые блоки. Особенности огнестрельных ран будут меняться при изменении дистанции выстрела, наличии помех на пути пули (например, бронежилет), а также при поражении различных типов тканей тела.
♦ Автомат АК 47 является одним из наиболее распространенных видов автоматического оружия в мире. Для определенного вида пули (цельнометаллическая оболочка или металлическая пуля) отмечают 25 сантиметровый путь относительно минимального разрыва тканей, и лишь после этого пуля начинает отклоняться от своего курса. Этим можно объяснить, почему при некоторых огнестрельных ранах можно увидеть сравнительно минимальное нарушение целостности тканей (рис. 1 5).
♦ Создание автомата АК 74 стало результатом попытки создать штурмовую автоматическую винтовку меньшего калибра. Стандартная пуля от этого автомата не деформируется при прохождении через симулятор ткани, но отклоняется довольно рано на своем пути (примерно на 7 сантиметре прохождения через ткани).
♦ Для стрельбы из винтовки М 16А1 используют 3,6 граммовую пулю с цельно металлической оболочкой (193 М), начальная скорость которой составляет примерно 950 м/с.

Рис. 1 5. Идеализированный путь разрыва тканей, вызванного пулей от АК-47 (как симулятор использовали 10% желатиновый блок). ЦМО: цельно металлическая оболочка; Ск.: скорость.

В среднем пуля проходит в тканях примерно 12 см, не меняя своего курса, а после этого отклоняется примерно на 90 градусов, сплющивается, а дальше - фрагментируется в области желобка (желобок расположен примерно в среднем отделе пули). Чуть более тяжелая пуля м 855, которую используют при стрельбе из винтовки М 16А2, удостоверяет такой же тип прохождения через ткани, что и пуля м 193 (рис. 1 6).  
Рис. 1 6. Идеализированный путь разрыва тканей, вызванного пулей М 193, которой выстрелили из винтовки М-16А1 (как симулятор использовали 10% желатиновый блок). Кал.: Калибр; ЦМО: Цельнометаллическая оболочка; Ск.: скорость.
♦ До сих пор в снайперских винтовках и пулеметах используют винтовочный патрон 7,62 мм NATO (North Atlantic Treaty Organization). Примерно после 16 см прохождения в тканях эта пуля отклоняется примерно на 90 градусов и тогда движется основанием вперед. Формируется большая временная полость, и это происходит в месте максимального отклонения пули (рис. 1 7).

Рис. 1 7. Идеализированный путь разрыва тканей, вызванного пулей 7,62 мм (как симулятор использовали 10% желатиновый блок). ЦМО: Цельнометаллическая оболочка; NATO (North Atlantic Treaty Organization); Ск.: скорость.

● Ранения (травмы) членов экипажа бронированных машин.
❍ Еще со времен первого масштабного применения танков во время Первой мировой войны ранения членов экипажа этих бронированных машин во время боя выделились как отдельная подгруппа ранений, случившихся на поле боя.
❍ Примерами бронированных машин являются танки, боевые машины пехоты, бронетранспортеры, бронированные машины поддержки и легко бронированные машины.
❍ Есть три основных типа оружия, которое применяется против бронированной техники: кумулятивный заряд, бронебойные снаряды и противотанковые мины.
♦ Кумулятивный заряд.
См. рис. 1 8а.
◊ Кумулятивный заряд или высоковзрывной противотанковый снаряд состоит из взрывчатого вещества, которое плотно окружает обратный металлический конус, который называют расплавляемым листом или лайнером. Это принцип, который лежит в основе боевой головки ручного противотанкового гранатомета (РПГ).
◊ Диаметр кумулятивных зарядов колеблется от 85 мм у РПГ 7 до 150 мм в переносном противотанковом ракетном комплексе.
◊ Поражения, которые возникают при применении кумулятивных зарядов:
■ Прежде всего кумулятивный заряд летит, используя энергию реактивной струи. Эта реактивная струя может вызвать катастрофические ранения при попадании заряда в живую силу, а также она может вызвать возгорание горючего, амуниции или гидравлической жидкости.
■ Во-вторых, возникают ранения отломками, которые образуются под действием заряда с внутренней поверхности бронированной пластины подбитой машины. При этом возникает рассеивание маленьких, неправильной формы фрагментов в середине закрытого пространства бронированной машины (рис. 1 8b).
♦ Бронебойный снаряд.

Рис. 1 8. (а) Механизмы, через которые боевая головка кумулятивного заряда вызывает разрушение. (b) диаграмма, которая была сделана из фотографии реальной детонации боевой головки кумулятивного заряда при столкновении с бронированной пластиной.

◊ Бронебойный снаряд содержит аэродинамический кусок твердого металла (например, обедненный уран или вольфрам), которому придают форму стрелы. Этот твердый металл, как правило, помещают внутрь "носителя", который отпадает от снаряда, как только он вылетел из ствола. К фрагментам обедненного урана надо относиться во время первичной хирургической обработки раны, как к любому другому инородному металлическому телу в организме. Существует потенциальный риск (в течение лет), что у раненых, в теле которых остались фрагменты обедненного урана, может возникнуть отравление тяжелым металлом. Но это предположение не оправдывает обширных оперативных вмешательств с целью удаления таких фрагментов во время первичной хирургической обработки раны.
◊ Ранения тех людей, которые находятся внутри бронированной машины, частично возникают в результате непосредственных эффектов бронебойного снаряда и отчасти вследствие действия фрагментов, которые были отбиты от внутренней стороны бронированной пластины. Диапазон массы этих фрагментов может колебаться от нескольких миллиграмм до более килограмма.
♦ Противотанковые мины.
◊ Такие мины содержат большое количество взрывчатого вещества (4-5 кг). Ранения часто возникают по причине тупой травмы, когда членов экипажа разбрасывает в разные стороны внутри бронированной машины после детонирования мины.
◊ Распространенными являются закрытые травмы головы, переломы конечностей и позвоночника.
◊ Механизмы ранения (рис. 1 9).
■ Вследствие подрыва бронированной машины могут наблюдаться множественные ранения (как описано ранее).
■ Термальные ожоги: возникают вследствие возгорания горючего,
амуниции, гидравлической жидкости или как непосредственный результат применения противотанковой мины.
❑ Есть данные двух крупных исследований (одно британское исследование экипажей танков во время Второй мировой войны и второе израильское исследование раненых танкистов в Ливане), которые показали, что примерно треть раненых танкистов, которые выжили, имели ожоги.
❑ Тяжесть ожогов колеблется от поверхностных до ожогов на всю толщину кожи. Большинство ожогов являются поверхностными с поражением обнаженной кожи, чаще всего это ожоги лица, шеи, предплечья и кистей рук. И эти ожоги часто сочетаются с множественными ранами, вызванными фрагментами.

Рис. 1 9. Ранения, возникающие вследствие подрыва бронированной машины, (А) трансляционное повреждения в результате взрыва, (В) токсичные газы (С) возникновения чрезмерного давления в результате взрыва и (D) проникающие раны вследствие попадания фрагментов.
■ Возникновение чрезмерного давления вследствие взрыва - может случиться, когда снаряд пробивает броню и взрыв происходит внутри замкнутого пространства. Если взрыв происходит за пределами брони, то было засвидетельствовано, что взрывная волна может рассеиваться броней.
■ Токсичные испарения, которые возникают вторично вследствие возгораний фосгеноподобных побочных продуктов, вызывают повреждения вследствие ингаляции химикатов (тефлоновые слои, которыми укрывают внутри броню, чтобы предотвратить ее фрагментирование).
❑ Лечение является поддерживающим и может потребовать введения в/в
стероидов (1000 мг метилпреднизолона, одна доза).
❑ Рассмотрите необходимость хирургического вмешательства. Ургентное вмешательство, если есть отек легких; можно ожидать, если есть гипотензия и цианоз. В случае ожидания повторно оценивайте пациента каждые 2 часа.
•Ингаляционное повреждение.
❍ Повреждение усиливается в случае попадания сажи и химикатов.
❍ Помните: ингаляционное повреждение - это прежде всего химическое повреждение, и удаление химиката дает положительный эффект. Поддерживающее лечение.
•Снаряд не взорвался.
❍ В теле раненого может содержаться снаряд, который не взорвался.
❍ Ракеты, гранаты, минометные мины.
❍ Для того, чтобы взорваться, некоторые снаряды должны пролететь определенную дистанцию (50 - 70 метров) или сделать определенное количество оборотов.
❍ Детонаторы срабатывают под действием различных стимулов (удар, электромагнитное действие, лазер).
❍ Сразу сообщите команде саперов!
❍ Тридцать одна из 31 таких жертв, а также соответствующие команды медиков выжили во время удаления снарядов, которые не взорвались (исторический обзор американских случаев).
❍ К такому раненому надо относиться, как к неургентному, разместить его подальше от других и оперировать в последнюю очередь.
❍ Необходимо спланировать то, как вы будете выполнять транспортировку и операцию.
❍ Транспорт.
♦ Если вертолетом, заземлите раненого к вертолету (поскольку имеется очень сильный электростатический заряд от роторов).
❍ Переместитесь в безопасную зону.
♦ У несущей стены, парковочное место или задняя часть дома.
❍ Оперируйте в безопасной зоне, а не в основной операционной комнате.
❍ Особенности проведения операции.
♦ Меры предосторожности для хирурга и персонала.
♦ Обложите мешками с песком операционную зону, наденьте бронежилеты и защиту для глаз.
♦ Избегайте триггерных стимулов.
♦ Электромагнитные (избегайте использования дефибриллятора, мониторов, каутеризаторов, аппаратов для согревания крови, а также ультразвуковых и КТ аппаратов).
♦ Стандартная рентгенография безопасна. Она помогает идентифицировать тип боеприпаса.
❍ Анестезия.
♦ Предпочтение отдают региональной/спинальной/местной.
♦ Держите кислород за пределами операционной комнаты.
♦ Попросите анестезиолога выйти после индукции в наркоз.
❍ Операция: хирург должен быть только один с пациентом.
♦ Применяйте очень мягкие методики.
♦ Избегайте чрезмерных манипуляций.
♦ Рассмотрите вариант ампутации, если другие методы не являются успешными.
♦ Удаляйте ткани блоком, если это возможно.
Решение удалить химический/биологический боеприпас, который не взорвался, является командным. Сразу после удаления передайте боеприпас саперам для его утилизации.

Клинические рекомендации можно найти по ссылке: http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html


Раздел 2Этапы медицинской помощи (США)

Вступление
Военная доктрина поддерживает комплексную систему здравоохранения для наиболее оперативной сортировки, лечения, вывоза и возвращения раненых на службу. Функционирование системы начинается с ранения на поле боя и заканчивается в госпиталях, расположенных в континентальной части Соединенных Штатов Америки и других безопасных зонах. Оказание помощи начинается с первой реакции (самопомощь / помощь другу и помощь бойца спасателя), быстро проходит этапы ухода за ранеными в тактическом бою (ПРТБ; помощь во время обстрела; помощь во время тактического боя и помощь во время эвакуации с места тактического боя) и современного лечения травм к стабилизационной операции, после чего происходит транспортировка реанимобилем до места оказания помощи высшего уровня, где можно проводить более сложное лечение.
Одной из основных характеристик организации современного здравоохранения является распространение медицинских ресурсов и возможностей учреждения разного уровня командования, в разных локациях и с возможностями, которые постоянно совершенствуются. Это называется "четыре этапа помощи" (Этапы 1-4). Обычно, ни один из этапов не пропускают, за исключением причин медицинской срочности, эффективности и целесообразности.
Основная причина такого правила - необходимость обеспечить стабильное состояние и выживание пациента во время лечения тяжелых травм и предыдущих реанимационных операций перед перевозкой в другое лечебное учреждение. Различные этапы обозначают различия в возможностях и уходе. Каждый последующий этап включает возможности предыдущего и расширяет их.

ЭТАП 1
● Этап 1 - это уход на месте ранения.
❍ Помощь лица с базовыми знаниями неотложной помощи: первая помощь и неотложные меры для сохранения жизни, предоставленные самостоятельно, товарищами или бойцами спасателями (членами немедицинской команды/отряда, обученными оказывать первую помощь).
❍ Помощь санитарного инструктора или санитара, владеющего ПРТБ. Дополнительные лица, которые оказывают помощь на поле боя, — сержанты медики войск особого назначения, санитары инструкторы войск особого назначения, независимые санитары разведчики диверсанты сил специального назначения ВМС США, специальные корабельные санитары, парашютисты аварийно-спасательной службы и медицинские работники младшего и среднего звена войск специального назначения.
● Помощь этапа 1 - Сухопутные войска.
❍ Медицинский пункт батальона.
   ♦ Включает сортировку, лечение и вывоз.
   ♦ Помощь оказывает врач, фельдшер или санитар.
   ♦ Цель — вернуть в строй или стабилизировать состояние и вывезти в лечебное учреждение следующего уровня.
   ♦ Нет возможности проводить операции или удерживать пациентов.
● Помощь этапа 1 - Корпус морской пехоты США.
❍ Медицинский пункт батальона.
   ♦ Включает сортировку, лечение и вывоз.
   ♦ Помощь оказывает врач, фельдшер или санитар.
   ♦ Цель — вернуть в строй или стабилизировать состояние и вывезти в лечебное учреждение следующего уровня.
   ♦ Нет возможности проводить операции или удерживать пациентов.
❍ Группа лечения травматического шока.
   ♦ Небольшое подразделение по оказанию неотложной медицинской помощи, поддерживающее морские экспедиционные войска.
   ♦ Включает секции для стабилизации и эвакуации.
   ♦ Персонал состоит из двух врачей по представлению неотложной медицинской помощи и вспомогательного персонала (общее количество персонала — 25 человек).
   ♦ Нет возможности осуществлять хирургическое вмешательство.
   ♦ Время удержания пациента ограничивается 48 часами.

Этап 2
● Включает базовую первую помощь. Может также включать оптометрию; регулирование боевого и рабочего стресса и охрану психического здоровья; функциональные возможности (при увеличении) предусматривают осуществление стоматологических и хирургических манипуляций и проведение лабораторных и радиографических обследований.
● Имеет большие медицинские возможности, чем Этап 1, но ограниченное количество коек для стационарных пациентов.
● 100% мобильность.
● В этом этапе каждый вид войск имеет несколько иные подразделения.
● Помощь этапа 2 - Сухопутные войска.
❍ Медицинские ресурсы этапа 2 Сухопутных войск размещены в:
   ♦ Медицинской роте при батальоне тылового обеспечения бригады, закрепленной за сборными бригадами, которые включают бронетанковую бригадную боевую тактическую группу, пехотную бригадную боевую тактическую группу, бригадную боевую группу, вооруженную в основном БМП "Stryker", и медицинскую группу в разведывательном полку.
   ♦ Медицинской роте в группе поддержки в пределах района, подающей непосредственную помощь сборной бригаде и поддерживающей формирование выше уровня бригады.
❍ Лечебные учреждения Этапа 2 расположены в лечебных учреждениях лечебного взвода медицинской роты / подразделения.
❍ Включает основное / неотложное лечение (помощь тяжелым травматологическим пациентам).
❍ Есть возможность доставки эритроцитарной массы (раствор).
❍ Ограниченные возможности рентгена, клинической лаборатории, стоматологической помощи, регулирования боевого и рабочего стресса, профилактической медицины.
❍ Лечат пациентов, которые могут вернуться к выполнению обязанностей в течение 72 часов.
❍ Передовая хирургическая бригада (ПХБ) приписана к медицинскому командованию или медицинской бригаде; когда не задействована вместе с медицинской ротой — закреплена за полевым госпиталем. ПХБ предоставляет хирургические возможности быстрого развертывания, что позволяет пациентам перенести дальнейшую эвакуацию. Она оказывает хирургическую поддержку в составе бригадной тактической группы. Бригада обеспечивает хирургическое лечение пострадавших с политравмами и тяжело раненным пациентам, которых нельзя перевозить на большое расстояние без хирургического вмешательства и стабилизации.
   ♦ Предоставляет спасательную реанимационную хирургию, включая общие, ортопедические и ограниченные нейрохирургические процедуры.
   ♦ Команда состоит из 20 человек (одного хирурга ортопеда, трех хирургов общей практики, двух медсестер анестезистов и медсестер по уходу за тяжелобольными, и техников).
   ♦ Передвигается по суше, самолетом с крылом неизменной геометрии или вертолетом; некоторые ПХБ можно развернуть в самолете. Готова к работе через 1 (один) час после прибытия в подразделение, которому необходима поддержка.
   ♦ Может работать без перерыва до 72 ч.
   ♦ Операционное поле ~1000 кв. футов (93 м2).
   ♦ Включает 2 операционных стола на минимум 10 пациентов в день; всего — 30 операций в течение 72 ч.
   ♦ Может обеспечить послеоперационную интенсивную терапию 8 пациентам в течение максимум 6 часов.
   ♦ Медицинская рота поддержки должна обеспечить логистическую поддержку и безопасность.
   ♦ Рентген, лабораторию и административное обеспечение пациента за обеспечивающей медицинской ротой поддержки.
   ♦ Требует дополнительного электроснабжения, воды и топлива от медицинской роты поддержки.
   ♦ ПХБ не предназначена, не укомплектована кадрами и не оборудована для осуществления самостоятельных операций или проведения операций с вызовом к больному. Требования к усилению изложены в Боевом уставе 4 02.25 "Привлечение прогрессивных хирургических бригад: тактика, техника и процедура". ПХБ разделили для создания двух команд во время операции "Освобождение Ирака"/операции "Несокрушимая свобода".
Примечание: Определение Этапа 2, который используют силы НАТО (Организация СевероАтлантического Договора) (Совместное союзное издание 4.10(A) включает термины и описания, которые не используют в СВ США. СВ США подписываются под базовым определением Этапа 2 медицинских заведений, которые имеют большие реанимационные возможности, чем Этап 1. В соответствии с доктриной армии США, хирургические возможности не являются обязательными для Этапа 2. Однако описание Этапа 2, который дает НАТО, включает хирургическое лечение пострадавших с политравмами.
● Помощь Этапа 2 — Военно-воздушные силы.
❍ Мобильная полевая хирургическая группа (МПХГ).
   ♦ Группа состоит из пяти человек (хирурга общей практики, ортопеда, анестезиолога, врача оказания неотложной медицинской помощи, операционной медсестры или техника).
   ♦ Может обеспечить 10 процедур по спасению жизни или конечностей в течение 24-48 часов из пяти рюкзаков (общий вес всего снаряжения — 350 фунтов (159 кг)).
   ♦ Предназначена для усиления пункта медицинской помощи или клиники на месте стоянки самолетов; не имеет возможности удерживать пациентов.
   ♦ Не может работать отдельно; нуждается в воде, удобном помещении, коммуникациях и т. д.
♦ Неотъемлемая от других подразделений системы госпиталей ВВС.
❍ Малая группа экспедиционного аэромедицинского быстрого реагирования (ЭАБР).
   ♦ Группа состоит из 10 человек: 5 человек с МПХГ, 3 лица из группы авиаперевозки тяжелобольных (ГАПТХ; см. Раздел 4 "Аэромедицинская эвакуация) и 2 человек из группы профилактической медицины (авиационный врач и инспектор по охране здоровья).
   ♦ Включает палатку площадью 600 кв. футов (65 м2); может автономно работать в течение 7 дней.
   ♦ Может обеспечить 10 процедур по спасению жизни или конечностей в течение 24-48 часов.
   ♦ Предназначено для оказания хирургической помощи, базовой первичной медицинской помощи и профилактической медицины на ранних этапах развертывания.
   ♦ Высокомобильная; оборудование вмещается в один прицеп (контейнер).
❍ Базовое экспедиционное медицинское обеспечение (ЭМО).
   ♦ Оказывает медицинскую и хирургическую поддержку для авиабазы, обеспечивая возможность круглосуточного приема пациентов, реанимационную хирургию, стоматологическую помощь, а также ограниченные возможности лабораторного и рентгенологического обследований.
   ♦ Персонал состоит из 25 человек и включает группу ЭАБР.
   ♦ Может обеспечить 10 процедур по спасению жизни или конечностей в течение 24-48 часов.
   ♦ Есть 4 кровати для пациентов, 2 операционных стола и 3 палатки с климат контролем, которые можно перевезти в трех контейнерах.
   ♦ Общий размер ~2000 кв. футов (186 м2)
❍ ЭМО + 10.
   ♦ Дополнительные 6 кроватей к базовому комплекту ЭМО (итого — 10 кроватей).
   ♦ Дополнительных хирургических возможностей нет.
   ♦ Персонал состоит из 56 человек.
   ♦ Состоит из 6 палаток, которые можно перевезти в 14 контейнерах.
● Помощь этапа 2 – Военно-морской флот.
❍ Корабль для приема раненых и лечения (КПРЛ). КПРЛ — это часть амфибио-десантной группы (АДГ), которая обычно состоит из одного морского десантного корабля класса Тарава или судна с вертолетной палубой класса "Оса". Основная задача-перевозка и развертывание солдат морской пехоты, второстепенная — служить платформой для приема раненых. АДГ обычно состоит из трех кораблей, но возможности проведения хирургического лечения есть только на КПРЛ.
   ♦ На кораблях есть 45 стационарных коек, 4 операционные (с расширенным персоналом; см. ниже) и 17 коек отделения интенсивной терапии.
   ♦ Операционная бригада флота состоит из 176 человек и включает 1 хирурга, 1 сертифицированную дипломированную медицинскую сестру анестезиста, 1 операционную медсестру, 1 офицера медицинской службы общей специальности и 12 человек вспомогательного персонала.
   ♦ КПРЛ и операционную бригаду флота можно усилить 84 лицами дополнительного персонала для увеличения количества операционных до четырех, а также для обеспечения таких специальностей: 2 хирурга ортопеда и 1 стоматолог и челюстно-лицевой хирург.
   ♦ На кораблях есть лаборатория, рентген и замороженная плазма.
   ♦ Предназначен для приема и переправки пациентов с вертолетной взлетной палубы и колодезной палубы десантного судна.
   ♦ Есть сортировочные посты для 50 пациентов.
   ♦ Согласно доктрине, продолжительность содержания пациентов ограничена (3 суток).
❍ Авианосная ударная группа.
   ♦ Включает 1 операционную, 52 стационарные кровати, 3 койки интенсивной терапии.
   ♦ Персонал состоит из 1 хирурга и 5 дополнительных офицеров медицинской службы.
   ♦ Медицинские ресурсы, расположенные на борту авианосцев, предназначены для использования авианосцем и его тактической группой. Авианосцы не принимают раненых, и их не включают в состав медицинских ресурсов для поддержки сухопутных войск.
● Помощь этапа 2 - Корпус морской пехоты США.
❍ Хирургическая бригада.
   ♦ Оказывает помощь морским экспедиционным войскам. База распределения-одна бригада на пехотный полк.
   ♦ Обеспечивает операции для стабилизации состояния пациента (хирургическое лечение пострадавших с политравмами).
   ♦ Согласно доктрине, состоит из 4-х прогрессивных хирургических реанимационных систем, 4-х групп лечения шоковых травм и 4-х групп оказания помощи во время транспортировки.
   ♦ Максимальное количество коек-20.
   ♦ Доступен портативный цифровой рентген и минимальная лаборатория; есть возможность заготовки крови.
   ♦ Может удерживать пациента в течение 72 часов.
❍ Система передовой реанимационной хирургии.
   ♦ Базовый хирургический функциональный модуль.
   ♦ Скоростной монтаж, высокая мобильность.
   ♦ Может обеспечить реанимационные операции 18 пациентам в течение 48 часов без пополнения запасов.
   ♦ Команда из 8 человек включает 2 хирургов, 1 анестезиолога, 1 медсестру по уходу за тяжелобольными, 2 операционных санитаров и 2 санитаров.
   ♦ Период удерживания пациентов - 4 часа.
   ♦ Возможность эвакуации не предусмотрена.
   ♦ Не является отдельной организацией.
❍ Группа оказания помощи во время транспортировки.
   ♦ Команда состоит из двух человек и включает дипломированную медсестру по уходу за тяжелобольными и санитара.
   ♦ Может обеспечить транспортировку двух тяжело раненых или тяжелобольных пациентов в стабильном послеоперационном состоянии.
   ♦ Имеет собственный набор оборудования.
   ♦ Может перевозить двух пациентов, одного из них — на искусственной вентиляции легких.
   ♦ Зависит от удобства транспортных средств.

Этап 3
● В рамках Этапа 3 пациента лечат в медицинском учреждении, в котором есть персонал и оборудование для оказания помощи (в частности реанимацию, хирургию первичных ран, хирургическое лечение пострадавших с политравмами и послеоперационное лечение) всем категориям пациентов. Этот этап оказания помощи расширяет возможности, которые предлагает Этап 2. Пациенты, которых нельзя перевозить на большие расстояния, получают хирургическое лечение в ближайших к поддерживаемой части госпиталях — насколько это позволяет тактическая ситуация. Этот этап включает мероприятия для:
❍ Эвакуации пациентов из поддерживаемых частей.
❍ Оказания помощи всем категориям пациентов в лечебном учреждении с квалифицированным персоналом и должным оснащением.
❍ Обеспечение поддержки по территориальному принципу частям, не имеющим собственных медицинских ресурсов.
● Помощь этапа 3 - Сухопутные войска.
❍ Полевой госпиталь (248 коек). Обеспечивает госпитализацию и амбулаторное лечение для всех категорий пациентов в рамках театра военных действий.
   ♦ Можно госпитализировать до 248 пациентов. Госпиталь состоит из штаба и штабного подразделения, а также двух полностью функциональных медицинских рот: на 84 и 164 койки соответственно. Всего в госпитале есть четыре палаты интенсивного ухода за больными на 48 пациентов и 10 палат для промежуточного уровня медицинской помощи на 200 пациентов.
   ♦ Оказывает неотложную помощь, имеет ресурсы для приема, сортировки и подготовки принимаемых пациентов к операциям.
   ♦ Имеет ресурсы для хирургического лечения (общего, ортопедического, торакального, урологического, гинекологического и челюстно-лицевого), для чего предусмотрено шесть операционных столов и персонал, который может обеспечить 96 операционных часов в сутки.
   ♦ Консультации для стационарных и амбулаторных пациентов включают поддержку в рамках района для подразделений, не имеющих собственных медицинских ресурсов.
   ♦ Также предлагает услуги фармацевта, психиатра, валеолога, физиотерапевта, клинической лаборатории, заготовки крови, радиологии и диетолога.
   ♦ Блок ранней госпитализации (44 койки) может обеспечить до 72 часов автономных операций без пополнения запасов. Может обеспечить госпитализацию 44 пациентов в двух палатах интенсивного ухода на период до 24 часов, а также в одной палате промежуточного уровня медицинской помощи на 20 пациентов. Блок резервной госпитализации (40 коек) усиливает возможности блока ранней госпитализации. Предоставляет услуги специалистов для амбулаторных пациентов и больничные койки промежуточного уровня медицинской помощи. Итого два блока формируют объединение на 84 кровати.
   ♦ Медицинская рота (164 койки) состоит из двух палат, которые могут обеспечить интенсивный медицинский уход 24 пациентам, а также семи палат, которые могут предоставить промежуточный уровень медицинской помощи 140 пациентам.
❍ Дополнительные группы. Полевой госпиталь может быть усилен одним или двумя медицинскими отрядами, дополнительными группами медиков или медицинских команд. Они могут включать:
   ♦ Медицинские отряды минимальной помощи могут обеспечивать минимальную помощь/уход за пациентами, которые выздоравливают, уход за пациентами и реабилитацию для помощи госпиталям Этапа 3.
   ♦ Полевые хирургические группы усиливают хирургические услуги полевого госпиталя благодаря своим ресурсам предоставления общего хирургического и ортопедического лечения во время базирования вместе с медицинскими ротами для предоставления прогрессивного реанимационного хирургического лечения и хирургического лечения пациентов с политравмами.
   ♦ Дополнительная медицинская группа (голова и шея) предоставляет специальное хирургическое лечение пациентам, которые требуют хирургического лечения ушей, горла и носа, нейрохирургического лечения и операций на глазах, с целью усиления полевого госпиталя и предоставление консультаций специалистов. Дополнительная группа (голова и шея) — единственная организация, которая имеет право на компьютерный томограф.
   ♦ Дополнительная медицинская группа (специальный уход) обеспечивает помощь в проведении исследований в клинической лаборатории полевого госпиталя и специализированным консультативным службам.
   ♦ Дополнительная медицинская группа (клинические лабораторные исследования) обеспечивает помощь в проведении исследований в клинической лаборатории полевого госпиталя и специализированным консультативным службам.
   ♦ Медицинская бригада (почечный гемодиализ) обеспечивает почечный гемодиализ для пациентов с почечной недостаточностью, а также предоставляет консультации.
   ♦ Медицинская бригада (инфекционные болезни) обеспечивает изучение инфекционных болезней, принимает меры для контроля за распространением болезни, обеспечивает доступ к системе здравоохранения и предоставляет консультации. Эта бригада может включать или сотрудничать с бригадой интенсивной терапии, которая имеет медсестру профилактической медицины / участковую медсестру, в тех случаях, когда необходимо принять меры по охране здоровья.
Примечание: Проект обновленной структуры сухопутных войск, разработан на основе десятилетнего опыта проведения боевых операций, в случае своего утверждения радикально изменит структуру полевого госпиталя и дополнительных групп в части усиления будущих медицинских возможностей в театре боевых действий и усовершенствования модульности. Важно также заметить, что оперативное использование не всегда отражает доктрину. Например, единственная организация, которая по доктрине имеет право на компьютерный томограф, — это дополнительная команда (голова и шея). Однако во время операционного использования полевому госпиталю может быть предоставлен компьютерный томограф, даже если дополнительная команда (голова и шея) к нему не приписана.
● Помощь Этапа 3 — Военно-воздушные силы.
❍ ЭМО + 25.
   ♦ Версия базового ЭМО на 25 коек.
   ♦ Персонал состоит из 84 человек, 2 операционных стола, 9 палаток (600 кв. футов (56 м2)) и 20 кроватей.  
   ♦ Может совершить 20 операций за 48 часов.
   ♦ Можно добавлять специализированные модули, в частности сосудистую / кардиоторакальную, нейрохирургическую, акушерско-гинекологическую, отоларингологическую и офтальмологическую группы; каждая группа имеет собственный персонал и модуль оборудования.
❍ Полевой госпиталь военно-воздушных сил.
   ♦ Структура и персонал являются модульными и зависят от возможностей.
   ♦ Является крупнейшим лечебным учреждением для интенсивной терапии и хирургического медицинского лечения на всем театре военных действий.
   ♦ Может служить узлом воздушной медицинской эвакуации из театра боевых действий.
● Помощь этапа 3 – военно-морской флот.
❍ Экспедиционное лечебное учреждение.
   ♦ Стандартная конфигурация включает 150 коек, из которых 40 коек интенсивной терапии и 4 операционные.
   ♦ Обеспечивает неотложное лечение и имеет ресурсы для приема, сортировки и подготовки пациентов к операции.
   ♦ Имеет ресурсы для хирургического лечения (общего, ортопедического, торакального, урологического, гинекологического и челюстно-лицевого), для чего предусмотрено четыре операционные столы и персонал, который может обеспечить 96 операционных часов в сутки.
   ♦ Консультации для стационарных и амбулаторных пациентов включают поддержку в рамках района для подразделений, не имеющих собственных медицинских ресурсов.
   ♦ Также предлагает услуги фармацевта, психиатра, валеолога, физиотерапевта, клинической лаборатории, заготовки крови, радиологии и диетолога.
   ♦ Автономный; есть все вспомогательные службы.
   ♦ Доступно полное обеспечение функционирования базы.
   ♦ Включает обеспечение класса VIII до тех пор, пока театр боевых действий станет "зрелым", или пока не пройдет около 60 дней от начала операции.
   ♦ Может содержать большое количество пациентов.
Примечание: Учитывая десятилетний опыт прогрессивной деятельности, экспедиционная служба медико-санитарного обеспечения военно-морского флота готовит радикальные изменения в структуре экспедиционных лечебных учреждений. Будет отдано распоряжение относительно возможностей изменения размеров, модульной конструкции, мобильности и возможностей развертывания для улучшения и усовершенствования гибкости военно-морской медицины в плане оказания медицинской помощи на всем спектре военных операций.
❍ Госпитальные суда (теперь корабли военно-морской транспортной службы США "Мерси" и "Комфорт").
   ♦ На каждом корабле есть 999 коек, среди которых 88 коек интенсивной терапии (68 коек общей интенсивной терапии и 20 коек для послеоперационного выздоровления). Все 88 кроватей оснащены системой обеспечения кислорода и кардиомонитором. Одна палата оборудована 11 кроватями для респираторной защиты.
   ♦ В палатах для стационарных пациентов есть 400 коек интенсивного ухода за больными и 500 коек минимального ухода / ухода за пациентами, которые выздоравливают. 500 коек минимального ухода — это верхние ярусы, на которых не могут лежать пациенты с такими повреждениями, как переломы. Верхние ярусы, в основном, использует сопровождение и пациенты, готовые вернуться к полноценному исполнению обязанностей.
   ♦ На каждом корабле есть вспомогательные службы, максимально для 12 операционных.
   ♦ На каждом корабле имеется 1216 человек медицинского персонала (273 офицера и 943 рядовых).
   ♦ Имеются расширенные лабораторные и рентгенологические возможности, в том числе и компьютерный томограф.
   ♦ Большой банк крови с возможностью хранения замороженной плазмы.
   ♦ Пациенты могут оставаться в течение 5 дней, что соответствует базовому семидневному порядку эвакуации пострадавших.

Этап 4

● Медицинскую помощь этапа 4 оказывают в госпиталях, расположенных на континентальной части США и в других безопасных местах.
В случае мобилизации предусмотрено расширение возможностей военных госпиталей и включение Министерства по делам ветеранов США и коек в гражданских больницах в федеральную систему медицинского обеспечения во время стихийных бедствий, чтобы соответствовать возросшим потребностям, возникающим вследствие эвакуации пациентов из районов боевых действий.

Клинические рекомендации можно найти по ссылке: http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html


Раздел 3 Массовые человеческие жертвы и сортировка

Вступление
Массовые жертвы могут быстро перегрузить различные уровни оказания помощи и эвакуации. Поскольку "Объединенную систему лечения травм, полученных в бою" приняли для быстрого прохождения пациентами всего диапазона медицинской помощи, массовое поступление раненых в военные лечебные заведения может происходить как с предупреждением, так и без него.
Асимметричные боевые действия могут еще больше осложнить ситуацию с массовым поступлением пострадавших за возможность пребывания среди раненых как участников боевых действий, так и военнослужащих, которые не принимают участия в боях, а также граждан других стран. Массовые жертвы требуют быстрого перехода от нормального к экстренному режиму работы, обусловленного как можно более быстрым распознаванием соответствующих признаков среди неясной боевой обстановки.
Переход упрощает план реагирования на массовое поступление пострадавших, который необходимо разработать, испытать и оценить, чтобы он отражал реальную способность соответствующего объекта и возможности эвакуации пациентов.

Массовое поступление пострадавших сразу же перегружает доступные медицинские ресурсы персонала, запасов и/или оборудования.

Эффективное реагирование на массовое поступление пострадавших основывается на принципе сортировки, системе распределения и определение упорядоченности жертв в зависимости от тактической обстановки, миссии и доступных ресурсов. Это лучший способ восстановления порядка в условиях хаоса и лучшая возможность достичь наибольшего блага для большего количества пациентов в условиях ограниченного времени, расстояния и возможностей. Сортировка — это постоянный и динамичный процесс, важный элемент системы оказания помощи пострадавшим.

Важнейшая цель военной медицины - вернуть как можно большее количество военных к выполнению своих обязанностей и сохранить им жизнь, конечности и зрение.

Решение не оказывать помощь пациенту, которого при других, менее экстремальных условиях, можно было бы спасти, — чрезвычайно сложное для врачей, медсестер и санитаров. Однако первоочередной в этих случаях есть общая цель обеспечения наибольшего блага наибольшему количеству пациентов. Распределение ресурсов должно происходить с учетом цели миссии и тактических обстоятельств, а уже потом - медицинской потребности, независимо от национальности или статуса раненого.

КАТЕГОРИИ СОРТИРОВКИ

Сортировку следует проводить на всех уровнях. Традиционные категории сортировки таковы: неотложная, отложенная, минимальная и ожидаемая.
● Неотложная.
Для предотвращения смерти или существенной потери трудоспособности эта группа раненых требует внимания от минут до двух часов с момента их прибытия. Процедуры для такой категории должны сосредоточиться на пациентах с высокими шансами на выживание при неотложном вмешательстве. Ранения включают:
❍ Обструкцию дыхательных путей или потенциальный риск ее возникновения.
❍ Клапанный пневмоторакс.
❍ Неконтролируемое кровотечение.
❍ Ранение туловища, шеи или таза, сопровождающееся шоком.
❍ Ранение головы, которое требует срочной декомпрессии.
❍ Угрозу потери конечности.
❍ Ретробульбарную гематому.
❍ Множественную ампутацию конечностей.
● Отложенная.
В эту группу входят те, кто нуждается в хирургическом лечении, но чье общее состояние позволяет отсрочить лечение без чрезмерной угрозы для жизни, конечностей или зрения. Таким пациентам требуется поддержание жизненных функций (напр., регидратация, стабилизация переломов, применение антибиотиков, катетеризация мочевого пузыря, желудочная декомпрессия и обезболивание). Ранения включают:
❍ Повреждение туловища тупым предметом или проницаемые ранения без признаков шока.
❍ Переломы.
❍ Повреждение мягких тканей без сильного кровотечения.
❍ Переломы лицевых костей без непроходимости дыхательных путей.
❍ Повреждение глазного яблока.
❍ Ожоги, не представляющие непосредственной угрозы жизни (дыхательным путям, респираторной системе) или конечностям.
● Минимальная.
Эта группа включает относительно незначительные ранения (напр., незначительные разрывы, царапины, переломы мелких костей или незначительные ожоги; при этом пациенты вполне могут о себе позаботиться или обойтись минимальной медицинской помощью. Таких раненых можно привлекать для помощи при перевозке или даже в уходе за ранеными. Когда событие с большим количеством пострадавших происходит недалеко от лечебного учреждения (ЛУ), есть большая вероятность, что пациенты этой группы будут первыми, кто прибудет в ЛУ, минуя цепь медицинской эвакуации. Такие пострадавшие могут переполнить учреждение, что повлечет раннее распределение и неэффективное использование ресурсов. Чтобы предотвратить это, необходимо обезопасить и строго контролировать доступ к ЛУ сразу после получения сообщения о событии с массовыми жертвами.
● Ожидаемая.
Это группа раненых, которые перегружают медицинские ресурсы в ущерб лечения пациентов, которых можно спасти. Пациентов в ожидании нельзя покидать, но их нужно отделить от других раненых и периодически проводить повторный осмотр. Такие пострадавшие нуждаются в персонале, который может следить за их состоянием и обеспечить им симптоматическое лечение. Это такие пациенты / раненые:
❍ Пациенты, поступающие без признаков жизни или показателей жизненно важных функций, независимо от механизма травмы.
❍ Транскраниальное огнестрельное ранение (ОР), сопровождающееся комой.
❍ Открытая травма таза с неконтролируемым кровотечением и шоком класса IV.
❍ Ожоги без удовлетворительного шанса на выживание или выздоровление.
❍ Повреждение верхней части спинного мозга.

УПРАВЛЕНИЕ СОРТИРОВКОЙ

Те, у кого предварительно определены минимальные повреждения и кого эвакуируют в хирургический пункт, не должны проходить через зону реанимации. Таких пациентов нужно направить в зоны возле медицинского учреждения, где оценят их состояние и окажут помощь; если позволяют условия, эти пациенты смогут помочь с перемещением тяжелораненых. Остальных пострадавших необходимо разделить на три категории: неотложную, экстренную и выжидающую.
Эти категории удобны, так как разделяют пациентов на тех, кто требует немедленного хирургического лечения (неотложные), и тех, чьи ранения имеют более легкий характер, но все еще требуют помощи в ближайшее время (до 6-12 часов), однако характеризуются низким уровнем ожидаемой смертности (несрочные). Обычно 10-20% пострадавших, попадающих в хирургический пункт, нуждаются в срочном хирургическом вмешательстве, но эти цифры зависят от конкретных обстоятельств. Большинство раненых не потребуют немедленного принятия решений, вмешательства и помощи.
Сортировка — это непрерывный процесс на всех уровнях, где изменения ситуации и ресурсы могут приводить к изменению категории в любое время и при любых обстоятельствах. Ярким примером может быть ситуация, когда пострадавшего переквалифицируют из "неотложного" в "ожидающего" во время операции, причем операция внезапно прекращается ("сортировка на столе").

ОСОБЫЕ ПОДХОДЫ К СОРТИРОВКЕ

Пациенты, которых сложно отнести к любой из стандартных категорий или которые могут представлять угрозу для других раненых, медицинского персонала или лечебного заведения, могут требовать особого подхода.
● Раненый с заражением, полученным на поле боли, где использовалось биологическое и / или химическое оружие.
Таких пострадавших нужно обеззаразить перед допуском в лечебное учреждение. Догоспитальная помощь может быть оказана на улице возле лечебного учреждения с помощью надлежащим образом защищенного персонала.
● У раненого остались боеприпасы, которые не взорвались.
Таких пациентов необходимо немедленно отделить и лечить в последнюю очередь. См. раздел 1 "Особенности поражений различными видами оружия и военные раны", где описана процедура особого обращения с такими ранеными.
● Некомбатанты, которые являются местными жителями или гражданами третьих стран.
Учитывая асимметричный характер современной войны, такие лица могут попасть в военную систему лечение травм для получения помощи в случаях с большим количеством пострадавших; и среди них может не быть представителей вооруженных сил США или союзных войск. Хотя прежде всего во внимание стоит принимать миссию и тактическую обстановку, в большинстве случаев на решение сортировки будут влиять медицинские потребности. Особенно важно выявить возможности местных государственных ресурсов здравоохранения и учитывать их ограничения при принятии решений по оказанию помощи и сортировке. Такие решения должны основываться на достоверной и самой современной доступной информации.
● Вражеские военнопленные / интернированные лица / задержанные.
Хотя лечение зависит от медицинской необходимости, важно вовремя выявить террористов смертников и "человеческие мины сюрпризы" с помощью тщательного отбора и разоружения всех пострадавших перед их допуском к зонам оказания медицинской помощи, включительно с зоной сортировки (см. раздел 32 "Уход за военнопленными/интернированными (задержанными) лицами").
● Американские и союзные наемники; наемники из третьих стран.
Хотя этим лицам также оказывают помощь в зависимости от миссии, тактической обстановки и медицинской необходимости, следует признать, что менее строгие требования к состоянию здоровья таких солдат перед отправкой их на место дислокации могут привести к тому, что на поле боя окажутся лица со значительной хронической сопутствующей патологией, создавая таким образом группу риска. Влияние сопутствующей патологии на выживаемость, возможно, придется учесть при сортировке. (Пример: пострадавший, который проходит антитромбоцитарную терапию в связи с опасным для жизни геморрагическим повреждением в условиях ограниченной доступности компонентов крови.)
● Боевой стресс.
Быстрое выявление пострадавших со стрессом и немедленное их отделение от пациентов с ранениями повысит их шансы на быстрое выздоровление. При условии эффективного ухода такие пострадавшие (в 80% случаев) могут вернуться к выполнению своих обязанностей. Не стоит использовать их в качестве санитаров носильщиков, поскольку это может усилить травму, которую предстоит вылечить.
❍ Распределите пациента в одну из двух групп.
   ♦ Легкий стресс. Немедленное возвращение к исполнению обязанностей или возвращение в воинскую часть или небоевое подразделение обеспечения с ограничением обязанностей и назначенным отдыхом.
   ♦ Сильный стресс. Направьте пострадавших для восстановления в реабилитационный центр по контролю за стрессом на период до 3 х дней.
   ♦ Если позволяют ресурсы / тактическая обстановка, используйте мнемосхему Б (и)ЦЕПС (англ.):
     ◊ Базово. Продолжительность мероприятий на отдых, еду и восстановление — 3 дня или меньше.
     ◊ (И) сразу. Лечите, как только обнаружите симптомы, не откладывайте.
     ◊ Централизованно. Удерживайте пациентов в одном месте для взаимной поддержки и идентификации себя как солдат.
     ◊ Эвентуально. Подтвердите, что от пациента ожидают возвращения к исполнению обязанностей после недолгого отдыха; нормируйте реакцию и обязанности по возвращении к части.
     ◊ Рядом. Удерживайте пациентов как можно ближе к их части. Речь идет и о территориальной близости, и об использовании связей с товарищами из части. Добивайтесь этого любыми доступными способами. Если это возможно, не эвакуируйте из зоны проведения операций или из части.
    ◊ Упрощенно. Не применяйте физиотерапию. Лечите действующую реакцию на стресс и ситуацию только с помощью отдыха, ограниченного эмоционального очищения и кратковременной поддержки (физической и психологической).
     ◊ Или направьте в другое заведение, лучше оснащенное и обеспеченное персоналом для ухода.

Если пострадавшие на поле боя не имеют физических повреждений, НЕ отправляйте их из зоны боевых действий, поскольку это усугубит стрессовую реакцию.

ОГРАНИЧЕНИЕ РЕСУРСОВ

На решения по сортировке влияют различные факторы. К факторам, на которые необходимо учитывать, относятся:

● Внешние факторы.
Хирург / санитар может иметь ограниченные знания о внешних факторах или не контролировать их. Однако оптимальная помощь пострадавшим требует по крайней мере оценки этих факторов.
❍ Тактическая обстановка и миссия. Решение о распределении ограниченных ресурсов не может вытекать исключительно из действующей тактической / медицинской / логистической ситуации. Один тяжело раненный пострадавший, который требует использования многих ресурсов, может истощить все запасы и, соответственно, лишит будущих пациентов с более легкими ранениями возможности получить оптимальную помощь. Связь с оперативно тактической группой, которая действует в вашем районе, чрезвычайно важна для принятия рациональных решений по сортировке. Меры обеспечения секретности операций могут затруднить своевременное получение такой информации. Разъяснение фронтовым командирам критической роли такой информации и коммуникация с ними — жизненно важны.
❍ Восполнение запасов. Если вам известно, как и когда потраченные внутренние запасы будут возобновлены, то эта информация может оказаться критически важной для решения о том, лечить или не лечить определенных пострадавших.
❍ Время:
   ♦ Эвакуация в медицинское учреждение. Чем меньше временной интервал (расстояние) между ранением и прибытием в медицинское учреждение, тем больше будут сложности в принятии решений по сортировке; поэтому возрастает риск переполнения заведения ходячими пациентами. Охрана заведения и строгие пункты пропуска — ключевые компоненты адекватной реакции на массовые ранения. Зато более длинные временные интервалы приводят к "автосортировке" тяжелых пациентов из категории "неотложных" в категорию "в ожидании".
   ♦ Время, потраченное на одного пострадавшего. В ситуации с массовыми человеческими жертвами время - это ресурс, которым необходимо осторожно управлять. Все пациенты проходят оценку состояния здоровья, но лишь немногие из них получают немедленное или оперативное вмешательство. Время на операционном столе — это, обычно, слабое место. Применяйте антикризисные концепции для минимизации времени хирургического лечения пострадавших. Перевод пациента в выжидающую категорию непосредственно на хирургическом столе может быть необходимым в связи с ухудшением психологических реакций пострадавшего и/или виду ранения (огнестрельное ранение аорты / полой вены, кровотечения из входного и выходного отверстий, обширное панкреатодуоденальные повреждение и тому подобное).
   ♦ Эвакуация. Пострадавших следует оперативно перемещать на следующий уровень оказания помощи; иначе ценные местные ресурсы будут расходоваться на поддержание пациентов, что будет препятствовать другим пострадавшим получить помощь.

● Внутренние факторы.
Они известны всему медицинскому персоналу; их следует учитывать при сортировке.
❍ Медицинское обеспечение. Эти ресурсы включают оборудование, лекарства, кислород, перевязочный и шовный материал, возможность стерилизации, кровь то что. Непосредственная связь с логистической системой учреждения медицинского обслуживания и театра боевых действий чрезвычайно важна для своевременного обновления запасов и обеспечения мобилизационных возможностей и доступности местных средств. Препаратов крови может не хватать во время чрезвычайных ситуаций или при ускоренном использовании в случае массовых жертв. Гемостатическая реанимация или реанимация пациентов с политравмами могут быть невозможны из-за недоступности гемостатических компонентов для переливания (плазмы, тромбоцитов, криопреципитата). Трансфузионная медицина в театре боевых действий зависит и будет зависеть от мобильных банков крови. Чрезвычайно важно, чтобы экспедиционные медицинские подразделения имели систему для эффективного и целесообразного забора свежей донорской крови. Раннее рассмотрение возможности забора свежей донорской крови нужно включить в процедуру реагирования на массовые ранения.
❍ Площадь / вместимость. Эта категория включает количество операционных столов и коек интенсивной терапии (возможность содержания и вместимость палат), доступное диагностическое оборудование (УЗИ, рентген, КТ) и лабораторные анализы. Например, если в вашем учреждении есть единственный на весь район боевых действий компьютерный томограф, учтите, что у вас будет повышенное количество пациентов с травмами головы. На раннем этапе реагирования на массовые жертвы необходимо провести предварительное оценивание для освобождения занятых коек в госпитале или выписав пациентов, или переведя их в другие соответствующие лечебные учреждения в рамках театра боевых действий. Процедуру необходимо согласовать с медицинским координатором театра боевых действий и провести как можно быстрее.
❍ Персонал. Сюда входит знание профессиональных возможностей (типа и опыта каждого отдельного врача / медсестры / санитара), а также эмоциональной стабильности, физической готовности другого вашего персонала. Этот деликатный ресурс нужно оберегать. Например, 24 часа непрерывных операций могут истощить вашу единственную операционную бригаду так, что придется перенаправлять пострадавших в другие заведения. План реагирования должен включать средства поддержки и восстановления персонала с помощью достаточного питьевого режима и высокоэнергетической пищи во время длительных периодов повышенной активности. Надежные и практические планы отзыва персонала должны быть составляющей плана реагирования на чрезвычайные ситуации. Также учтите, что медицинские работники могут обладать навыками, которые не указаны в их специализации при дислокации (например, врач резервного формирования, который в своей гражданской практике является хирургом общей практики, но которого назначили общим военным врачом или авиационным врачом). Идентификация и включение таких лиц в процесс реагирования при массовых жертвах будет фактором повышения эффективности.
❍ Стресс. На солдат, в том числе и на медицинский персонал, негативно влияют последствия войны; готовность отдельных лиц и подразделений может снижаться во время длительных операций. Нельзя переоценить влияние военной сортировки на медицинскую бригаду. Этот процесс чрезвычайно эмоционален, а потому необходимо принять меры для минимизации его последствий. Лучше всего это может сделать специально обученный персонал. Сплоченные команды легче переживают стресс и помогают друг другу справиться с травматическими событиями, если имеют возможность проанализировать событие в групповом формате, в соответствии с собственными традициями.

ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ ПРИ СОРТИРОВКЕ

Сложность принятия решений при сортировке отличается в каждом конкретном случае и часто зависит от уровня квалификации и опыта офицера, ответственного за сортировку, а также места, где принимается решение по сортировке. В зоне неотложной терапии хирург (то есть дежурный хирург; ДХ) должен принимать решение о необходимости операции, времени ее проведения и приоритетности ее осуществление в случаях, когда есть много хирургических пациентов. Независимо от типа необходимого решения, для его принятия особенно важной должна быть такая информация:
● Первичные показатели жизненно важных функций: пульс (частота и наполнение), мыслительные функции и расстройства дыхания (например, пострадавший с нормальными умственными функциями и наполненности пульса лучевой артерии относится к категории несрочных). Сама лишь частота дыхания не может быть показателем категории сортировки.
● Характер ранения. Исторический опыт помогает в процессе сортировки, поскольку позволяет понять локализацию ран, которые случаются на современном поле боя, и спрогнозировать смертность вследствие таких ранений. Большинство раненых в бою страдают от несмертельных повреждений конечностей. В целом таких пациентов относят к группе несрочных.
● Реакция на первичное вмешательство. Шоковое состояние улучшается, остается на том же уровне или ухудшается вследствие реанимационных мероприятий? Пациента, который медленно реагирует на первичную реанимацию, нужно сортировать раньше, чем пациента с хорошей реакцией; иногда в случае массового поступления пострадавших может возникнуть необходимость перевести такого нереспондента к выжидательной категории.
Данные недавних американских боевых операций в Ираке (операция "Освобождение Ирака") и Афганистане (операция "Несокрушимая свобода") за 2003-2004 гг., которые определяют спектр типов ранений (см. таблицу 3 в 1), механизм (см. таблицу 3 2) и анатомическое расположение (см. таблицу 3 на 3), представлены в таблицах.

Таблица 3 1. Типы ранений*
Тип ранения         Частота         Процент
Проникающее    645         35,7
Взрывное     425     23,5
Тупым предметом     410     22,7
Неизвестного происхождения     84     4,6
Раздавливание     63     3,5
Механическое     49     2,7
Термическое     48     2,7
Неопределенное     21     1,2
Другое     16     0,9
Химическими веществами     10     0,6
Укусы / ужаления     8     0,4
Скальпированная рана     8     0,4
Электрическое     7     0,4
Термический ожог     7     0,4
Ингаляционное     3     0,2
Системные повреждения     3     0,2
Итого     1807     100
* У пациента могут быть раны разных типов. Цифры выведены на основе анализа 1530 ранений Этап 3.
Источник: Emergency War Surgery, Third United States Revision. Washington, DC: Department of the Army, Office of The Surgeon General, Borden Institute; 2004.

ОБУСТРОЙСТВО, ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПЕРСОНАЛОМ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СИСТЕМЫ СОРТИРОВКИ

● Зона первичной сортировки.
Все пострадавшие должны проходить через единую зону сортировки. После этого их направят в отдельные зоны оказания помощи (неотложной, не срочной или ожидаемой) в сопровождении собственного руководителя сортировки или команды. К группе в ожидании приставляют медработника для наблюдения и оптимального контроля боли. Умерших необходимо передать в морг и отделить от всех других пострадавших, особенно ожидающих. Однонаправленное направление пациентов важно для предотвращения блокировки системы. Обратный поток пациентов в любой зоне оказания помощи очень нежелателен.

Таблица 3 2. Механизм ранения*
Механизм ранения     Частота     Процент
Самодельное взрывное устройство
310     18,4
Автомобильная авария
207     12,3
Огнестрельное ранение
188     11,1
Граната (в т. ч. реактивные гранаты)     170     10,1
Шрапнель / осколок     141     8,3
Неизвестно     119     7,0
Машины или оборудование     95     5,6
Падение или прыжок с высоты     90     5,3
Миномет     84     5,0
Ожог     53     3,1
Ограниченность движений     31     1,8
Мина     29     1,7
Другое     27     1,6
Нож или другой острый объект     21     1,2
Падение вертолета     19     1,1
Тупой предмет (напр., камень или бутылка)     17     1,0
Дорожная травма     16     0,9
Свободно падающий предмет     14     0,8
Бомба     12     0,7
Нет     12     0,7
Боеприпас не взорвался     10     0,6
Вызванные условиями внешней среды     9     0,5
Напряжение / перенапряжение    5    0,3
Разлетевшиеся осколки    5    0,3
Падение здания    2    0,1
Горячий предмет / вещество    2    0,1
Схватка / драка    1    0,1
ИТОГО    1689    100
* У пациента могут быть раны разных типов. Цифры выведены на основе анализа 1530 ранений Этап 3.
Источник: Emergency War Surgery, Third United States Revision. Washington, DC: Department of
the Army, Office of The Surgeon General, Borden Institute; 2004

В зоне сортировки не нужно проводить значительных медицинских процедур. Пострадавших необходимо оперативно направлять в соответствующую зону для получения помощи.

❍ Характеристики идеальной зоны для первичной сортировки:
   ♦ Близость к приемной зоне для пострадавших - зоне посадки, наземной эвакуации и дезактивации.
   ♦ Односторонний поток как до, так и из зоны сортировки через отдельные входы-выходы с легко узнаваемыми и обозначенными (знаками, цветами, люминесцентными лампами и тому подобное) зонами оказания помощи.
   ♦ Хорошее освещение, накрытие и кондиционирование (по возможности) в зоне с достаточной площадью для легкого доступа, оценки и транспортировки пострадавших в зону и из нее.
   ♦ Специально отведенные реестры пациентов для идентификации, маркировки, регистрации и записей о первичная сортировка/диспозицию.
     ◊ Использование несмываемого маркера для обозначения номера на лбу пострадавшего - простой и легкий способ отслеживания пациентов. Подойдет любой простой способ, который можно применить в отношении большого количества пациентов.
     ◊ Если позволяют ресурсы, отслеживание раненых может включать расстановку административного персонала у всех входов / выходов.
   ♦ Достаточное количество санитаров носильщиков (под контролем военнослужащего сержантского состава) для обеспечения непрерывного движения пострадавших.

Таблица 3 3. Анатомическая локализация ранения*
Анатомическая локализация         Частота     Процент
Множественное повреждение
761     49,7
Нижняя конечность     248     16,2
Верхняя конечность     223     14,6
Голова / лицо     174     11,4
Грудная клетка / спина     48     3,1
Шея    20    1,3
Нет     20    1,3
Брюшная полость    16    1,0
Неизвестно    9    0,6
Ягодицы     6    0,4
Не определяется    3    0,2
Гениталии     1    0,1
Мягкие ткани    1    0,1
ИТОГО    1530    100
* Пациенты с более чем одной локализацией ранения включены в группу "множественное повреждение". Цифры выведены на основе анализа 1530 ранений Этап 3.
Источник: Emergency War Surgery, Third United States Revision. Washington, DC: Department of the Army, Office of The Surgeon General, Borden Institute; 2004.

❍ Офицер первичной сортировки.
   ♦ В идеале для выполнения такой функции стоит назначить хирурга, имеющего опыт работы с боевыми травмами.
   ♦ Важно научить врача с опытом клинической работы брать на себя функцию врача по оказанию неотложной помощи.
   ♦ Проведение учений по поведению в ситуациях возникновения массовых жертв или ограниченных массовых потерь — это один из способов научить/выявить лицо, подходящее для выполнения этой функции в отсутствие хирурга.
● Зона неотложной помощи.
❍ Обустройство.
   ♦ Близость к зоне первичной сортировки с прямым доступом к ней.
   ♦ Размещение административного персонала на входе и выходе для подсчета потока пациентов. Оптимально использовать для регистрации личности пациента, его местонахождения и дислокации компьютер или информационное табло.
   ♦ Ряд реанимационных отсеков (количество зависит от доступных ресурсов/персонала).
     ◊ Площадь должна быть достаточно для работы трех человек.
     ◊ Легкий доступ к отсеку.
     ◊ Доступность оборудования, необходимого для реанимации по процедуре расширенного жизнеобеспечения при травмах (см. рис. 3 1 и рис. 3 2).
❍ Персонал.
   ♦ В учреждениях этапа 1 самый опытный медик должен выполнять роль руководителя группы в случае массовых жертв. В заведениях Этапов 2-4 ответственность за общее клиническое управление реагированием на поступление массовых жертв ложится на главного травматолога (хирурга, который имеет самый большой опыт лечения травм). Главный травматолог или назначенный хирург выполняет роль главного офицера хирургической сортировки в учреждениях этапов 2-4.
     ◊ Определяет приоритетность оперативных вмешательств.
     ◊ Определяет пациентов, нуждающихся в ранней эвакуации.
     ◊ Тесно общается с хирургами, проводящими операции.
     ◊ Проводит повторную оценку пациентов, ожидающих операции или эвакуации.
   ♦ Административный работник. Ответственный за регистрацию и отслеживание потока пациентов через учреждение.
   ♦ Реанимационная бригада. В идеале — это врач или медработник среднего звена с правом самостоятельной практики, медсестра и младший медицинский работник.
◊ Каждая отдельная реанимационная бригада должна согласовывать перемещения своих пациентов с главным офицером хирургической сортировки.
❍ Функционирование.
   ♦ Группа военнослужащих доставляет пациента.
   ♦ Главный офицер хирургической сортировки проводит повторную сортировку и назначает пациенту реанимационную бригаду.
   ♦ Реанимационная бригада подает пациенту помощь и согласовывает необходимую диспозицию (радиографию, хирургическое вмешательство, интенсивную терапию, переводе в палату или эвакуацию воздухом).
   ♦ Реанимационная бригада сообщает главному офицеру по хирургической сортировке о рекомендуемой диспозиции.
   ♦ Главный офицер по хирургической сортировке координирует перемещение пациента к следующей точке.
   ♦ Административный персонал регистрирует диспозицию.
● Зона оказания несрочной помощи.
Можно использовать пустую палату, очищенную зону снабжения или другие похожие помещения. Надлежащие медицинские и хирургические запасы должны быть сложены и легко узнаваемы.
Основой бригады по оказанию помощи может быть группа, состоящая из врача или медработника среднего звена с правом самостоятельной практики и нескольких медсестер и представителей младшего медицинского персонала. Они могут зашивать рваные раны, накладывать шины на переломы, ставить капельницы и делать рентгеновские снимки. Любые признаки ухудшения состояния пациента должны быть поводом для повторной сортировки и возможного перевода в зону оказания неотложной помощи.
● Зона ожидания.
Оптимально удерживать пострадавших из группы ожидания в зоне, которая удалена от других частей. Руководителем группы может быть любой, кто может дать парентеральные обезболивающие средства и следить за состоянием пациентов. Пациенту должно быть комфортно.
После того, как будет оказана помощь всем остальным пациентам, необходимо провести повторную сортировку этих пациентов и обеспечить им надлежащее лечение.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СОВЕТЫ ПО ФУНКЦИОНИРОВАНИЮ СОРТИРОВКИ

● Следует рассматривать возможность направления пострадавших в другие заведения. Сортировку нужно проводить для определения тех пациентов, которых можно выписать или перевести в другие заранее определенные заведения.
● Когда операционные наконец освободятся от пациентов, темп работы хирургов снизится. На смену хирургическим процедурам придут интенсивная терапия и уход в палатах. Будут выявлены пострадавшие, которых ранее не отсортировали (~10%); им следует оказать всю необходимую помощь. Послеоперационная палата и палаты интенсивной терапии будут переполнены, придется продолжить смены медсестрам; усталость охватит всех сотрудников госпиталя.
● После первых 24 часов испытания массовыми жертвами нагрузку медицинского персонала необходимо уменьшить на 50%, чтобы люди смогли отдохнуть и восстановить силы. Надо установить новый порядок ротации, чтобы поддержать измененный, но неустанный ход работ. По окончании острого этапа персонал должен отдохнуть.


Рис. 3 1. Зона сортировки. Админ: Административный персонал.



Рис. 3 2. Реанимационный пункт.

● Перед возникновением реальной ситуации, связанной с появлением массовых жертв, все развернутые или готовые к развертыванию подразделения должны от работать план реагирования на поступление массовых жертв для обеспечения беспрепятственного прохождения и идентификации пациентов. Такие учения имеют целью оценить подход к регистрации и отслеживания пациента, а также персонал, запасы и оборудование. Не стоит недооценивать практическую ценность учений и утверждение плана реагирования для заведения, персонала и тактической обстановки.
● Каждый случай появления массовых жертв требует проведения итогового рассмотрения с оценкой процесса и плана действий для улучшения дальнейшего реагирования.
● Несмотря на ротационный характер экспедиционной медицины, с полученным опытом и итоговыми отчетами должен ознакомиться персонал, который принимает обязанности.

Сортировка остается постоянным и эффективным методом установления порядка среди огромного хаоса. Органическая интеграция принципов сортировки в процесс принятия тактических, логистических и клинических решений остается наилучшим способом обеспечения наибольшего блага как можно большему количеству пациентов.


Клинические рекомендации можно найти по ссылке: http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html


Раздел 4 Медицинская эвакуация воздухом

Вступление
Эвакуация раненых с помощью вертолетов или самолетов полностью изменила подход к быстрой перевозке пострадавших из зон, где недоступна надлежащая помощь, до медицинских учреждений, в которых они могут получить основную или оптимальную помощь. Хотя использование авиатранспорта может сократить время транспортировки, авиамедицинская обстановка вызывает дополнительный стресс у раненого пациента.
Далее представлены термины, описывающие процесс эвакуации пациентов с помощью авиатранспорта.
● Эвакуация раненых - это перемещение пострадавших с места, где они были ранены, в медицинское учреждение с помощью немедицинского персонала. Пострадавшие, которых перевозят таким образом, могут не получать медицинской помощи во время транспортировки. Обычно в таких случаях используют вертолеты, возвращающиеся с поля боя.
● Медицинская эвакуация - это своевременное и эффективное перемещение с оказанием помощи во время транспортировки. Медицинская помощь оказывается медицинским персоналом раненому, которого эвакуируют с поля боя в лечебное учреждение с помощью специально оборудованных наземных или воздушных транспортных средств. В качестве примера можно привести услуги гражданских авиамедицинских вертолетов и санитарного транспорта воздушных сил. Этот термин включает также перемещение пациентов с поля боя в лечебное учреждение или от одного лечебного учреждения в другое с помощью медицинского персонала, например, перевод с корабля на берег.
● Медицинская эвакуация по воздуху — обычно использует для перевозки больных или раненых в пределах театра военных действий (внутритеатральные) или от одного театра к другому (межтеатральные), например, перевозки из Афганистана в Германию, самолеты с фиксированной геометрией крыла ВВС. Это урегулированная система, где помощь оказывается членами бригады авиамедицинской эвакуации. Бригады авиамедицинской эвакуации могут быть усилены бригадами авиаперевозки тяжелобольных, чтобы обеспечить интенсивную терапию.
● Помощь во время перевозки — это продолжение лечения назначенного к эвакуации пациента, а также мероприятия по поддержанию его состояния во время перевозки.

МЕДИЦИНСКИЕ ПРИНЦИПЫ, КАСАЮЩИЕСЯ ПАЦИЕНТОВ, ПОСТУПАЮЩИХ В СИСТЕМУ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Медицинские принципы / требования
● Запрос на медицинскую эвакуацию включает потребность хирургического оборудования и / или специалистов.
● Состояние пациента достаточно стабильное, чтобы выдержать соответствующий способ и продолжительность путешествия.
● Дыхательные пути и дыхание пациента могут выдержать перемещение.
● Капельницы, дренажи и трубки пациента проходные и хорошо закреплены.
● Для пациентов с риском торакальной баротравмы необходимо рассмотреть возможность профилактической установки плевральной дренажной трубки перед длительной медицинской эвакуацией воздухом.
● Клапаны Геймлиха на плевральных дренажных трубках хорошо функционируют.
● Катетер Фолея и назогастральные трубки установлены, возможность их дренирования обеспечена.
● Для авиаперевозок при холодной погоде или при послеоперационной гипотермии надо надежно укрыть пациента шерстяным и алюминизированным одеялами.
● Три ремня на носилках используются для надежного закрепления пациента.
● Личные вещи и вся медицинская документация должны перевозиться вместе с пациентом.

● Эвакуацию пациента инициирует врач, который оказывал первую помощь, или ответственный за перевозку в соответствии с установленной процедурой. Административный персонал по делам пациентов обычно предоставляет всю необходимую административную информацию и осуществляет координацию, необходимую для эвакуации. Из-за различий средств эвакуации и их влияния на состояние пациента (напр., перелет в герметизированной кабине самолета) запросы на перевозку пациентов через систему аэромедицинской эвакуации нужно утвердить у авиационного врача театра боевых действий, уполномоченного утверждать такие запросы.
● Когда речь идет о пациентах, которых эвакуируют из медицинских учреждений или передовых хирургических бригад, бригадный врач (или назначенное лицо) определяет порядковость эвакуации всех пациентов, которых нужно вывезти из лечебного учреждения. Это осуществляется после консультации с начальником медицинской службы передовой хирургической бригады и/или главной медсестрой. Когда пациента готовят к эвакуации с помощью транспортных средств ВВС США, необходимо как можно быстрее связаться с Центром обеспечения транспортных средств для перевозки пациентов. Это даст Центру достаточно времени для координации требований к авиатранспорту и потребностей перевозки пациента.

УЧЕТ АВИАЦИОННОЙ ОБСТАНОВКИ

● Общие соображения перед перевозкой.
❍ Несмотря на влияние высоты, ограниченную мобильность, ограниченное количество персонала во время транспортировки, а также непредсказуемое время эвакуации, врач, который дает направление, должен пытаться адаптировать требования мониторинга показателей жизненно важных функций и частоту проверок ран и нейроваскулярных показателей.
❍ Некоторые методы лечения, которые не являются необходимыми в стационарных лечебных учреждениях, могут быть обязательными при эвакуации воздухом.
   ♦ Например, пациентам с серьезными заболеваниями или хирургической патологией необходимо установить катетеры Фолея, назогастральные трубки, предусмотреть возможность внутривенного введения обезболивающих средств и внутривенных антибиотиков длительного действия.
❍ Стоит учесть свободное использование фасциотомии / иссечение ожогового струпа.
❍ Стоит учесть необходимость обеспечения функционирования дыхательных путей с помощью профилактической эндотрахеальной трубки.
❍ Раны перевязываются с целью дальнейшего наложения швов. Кроме случаев, когда бригада медицинской эвакуации получила специальные указания, она не делает регулярного осмотра ран. Однако, если в пути у пациента повышается температура или возникает сепсис, раны нужно осмотреть.
❍ Гипсовые повязки должны быть двустворчатые. Если гипсовая повязка наложена на место послеоперационной раны, она должна иметь промежуток, предусмотренный для расширения ткани и доступа к ране в экстренных случаях. Проверки нейроваскулярных показателей должны часто документироваться как до, так и во время перелета.
● Пониженное атмосферное давление.
❍ Объем газового пузырька в жидкости удваивается на высоте 18000 футов (5485 м) над уровнем моря. В большинстве военных самолетов давление в кабине поддерживается на высоте от 8000 футов (2438 м) до 10000 футов (3048 м). Если в самолете предусмотрена такая возможность, давление в кабине можно поддерживать на более низком уровне, но это существенно увеличит время перелета и потребление топлива.
● Необходимо учесть ограничение давления в кабине в следующих случаях:
❍ Проникающие ранения глаз с интраокулярным воздухом.
❍ Свободный воздух в любой полости тела.
❍ Серьезные легочные заболевания.
❍ Декомпрессионная болезнь и артериальная газовая эмболия требуют поддержания давления в кабине на уровне давления на посадочной площадке. Давление в пункте назначения не должно быть выше давления в пункте вылета. Перевозка при 100% обеспечении кислородом (если возможно — с помощью авиационной маски).
● Пневмоторакс. Для всех случаев пневмоторакса необходима плевральная дренажная трубка. Перед перевозкой пациента к самолету нужно установить клапан Геймлиха или другую одобренную систему сбора.
● Пневматические шины. Не должны использоваться, если есть альтернативные средства. Поскольку воздух расширяется с высотой, пневматические шины нуждаются в внимательном наблюдении и корректировке во время полета.
● Пациенты со стомой. Калоприемник с фильтром для отвода газов - во избежание смещения калоприемника относительно прокладки для колостомы вследствие чрезмерного выделения газов. Используйте шпильку, чтобы закрепить два отверстия калоприемника над кольцом прокладки.
● Пониженное парциальное давление кислорода. Атмосферное парциальное кислородное давление повышается с уменьшением высоты. На уровне моря насыщенность кислородом здорового человека составляет 98-100%. При высоте кабины 8000 футов (2438 м) она снижается до 90%, что можно скорректировать до 98-100% при помощи 2 л/мин кислорода.
● Нейрохирургические пациенты. Гипоксия может ухудшить состояние нейрохирургического пациента. Нужно отрегулировать настройку системы вентилирования, чтобы они соответствовали повышенной потребности кислорода на высоте.
● Акселерационный стресс. Пациенты с травмами мозга могут переживать временные значительные повышения внутричерепного давления во время взлета и посадки. Размещение пациента на борту самолета позволяет минимизировать риск (наклон головы вперед при взлете и откидывания назад при посадке).
● Термический стресс. План температуры в кабине меняется от 15°C (59°F) до 25°C (77°F) во время зимних миссий и от 20°C (68°F) до 35°C (95°F) - во время летних. Нормотермию нужно поддерживать с помощью соответствующих устройств.
● Шум. Шум может вызвать проблемы при общении и оценке состояния пациента (аускультация невозможна — используйте неинвазивные средства мониторинга артериального давления и/или внутриартериальный катетер). Обеспечьте пациента средствами защиты органов слуха. Экстренные звуковые сигналы медицинского оборудования не полезны.
● Пониженная влажность. На высоте в самолетах очень низкая влажность, возрастают потери от испарения. Поэтому пациентам необходима дополнительная жидкость, особенно тем, кто страдает от обширных ожогов, и пациентам с риском образования слизистой пробки.

ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ПАЦИЕНТА В ЗОНАХ ЯДЕРНОГО, БИОЛОГИЧЕСКОГО И ХИМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ.

❍ Раненых при ядерном или химическом поражении нужно обеззаразить снаружи и выделить время на дегазацию остаточных химических веществ.
❍ Перемещение пострадавших от биологического поражения зависит от характера вещества, механизма его переноса и периода заразности во время заболевания.
❍ Любой авиаперелет пациентов из зон ядерного, биологического или химического поражения может быть отложен в связи с такими факторами:
   ♦ Период обеззараживания самолета.
   ♦ Наличие незараженного экипажа.
   ♦ Собирание пациентов, которые были подвергнуты одинаковому воздействию.
   ♦ Карантинные болезни (например, чума и оспа) требуют специального разрешения (командного и дипломатического) перед эвакуацией воздухом.
   ♦ Химически или радиационно зараженных пациентов необходимо подвергнуть обеззараживанию перед тем, как они попадут в систему эвакуации воздухом, кроме случаев, когда командиры Объединенного командования стратегических перемещений ВС США отдадут другой приказ.

ОЧЕРЕДНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

● В зависимости от службы и типа используемых средств эвакуации, а также от среды временные рамки проведения эвакуации могут разниться (см. таблицу 4 1).

Таблица 4 1. Очередность эвакуации*

Очередность перемещения    СВ, флот, морская пехота    ВВС    Описание
Срочная    В пределах 2 часов    Как можно скорее    Немедленная
аэромедицинская
эвакуация для
спасения жизни,
конечностей или зрения

Приоритетная    В пределах 4 часов    В пределах 24 часов    Оперативная медицинская помощь на месте не доступна.
Состояние может ухудшиться, пациент не может ждать обычной аэромедицинской эвакуации
Обычная    В пределах 24 часов    В пределах 72 часов или следующей доступной миссией    Не предполагается, что состояние существенно ухудшится во время ожидания на перемещение
* Временные рамки могут варьироваться в зависимости от состояния конкретного пациента и логистических ограничений.

● Система эвакуации воздухом ВВС США.
Система эвакуации воздухом ВВС США нуждается в доступности безопасной посадочной площадки, которая может поддерживать платформы с неподвижным крылом, которые используют для перевозки пострадавших. Эвакуация воздухом - это регулируемая транзитная видимая система, которая применяет ряд подходящих воздушных судов с соответствующими медицинскими бригадами и оборудованием. В основном это C 130, KC 135 и C 17. Медицинские бригады состоят из медсестер авиационного подразделения, авиамедицинских работников среднего звена и младшего медицинского персонала, обученного оказывать типичную помощь для стабилизации состояния пациентов во время транспортировки. Эта система не предусмотрена для первичного / местного реагирования.
❍ Персонал и оборудование авиаэвакуационной системы для поддерживающего ухода за пациентом во время полета и операций по обслуживанию на аэродроме.
❍ Организована система коммуникации для лечебных учреждений и органов руководства и управления воздушными перевозками.
   ♦ Группа связи службы воздушной медицинской эвакуации: группа состоит из 4-6 человек, которая обычно расположена рядом с лечебным учреждением, для координации запросов к системе медицинской эвакуации воздухом.
❍ Этапные пункты медицинской эвакуации воздухом обычно размещаются в основных транзитных точках и занимаются обработкой административных данных и планированием этапности, а также оказывают ограниченную медицинскую помощь пострадавшим, которые поступают или проходят через систему авиамедицинской эвакуации. Перед эвакуацией пациентов обычно удерживают в течение 2-6 часов.
   ♦ Этапные пункты медицинской эвакуации воздухом могут отличаться по размеру / возможностям: от небольших подразделений, развернутых в поддержку сил специального назначения до заведений на 100 коек.

● Уведомление о необходимости авиамедицинской эвакуации пациента.
Врач, который оказывал помощь, должен проконсультироваться с местным авиационным врачом, чтобы определить план оказания помощи в пути и время эвакуации. Вследствие сложности системы авиамедицинской эвакуации врачам нужно определить контактных лиц (местных авиационных врачей, группу связи воздушной медицинской эвакуации, авиамедицинские этапные пункты и Центр обеспечения транспортных средств для перевозки пациентов), проверить и испытать средства связи и провести учения по эвакуации пациентов и отработать соответствующие процедуры до возникновения реальной потребности.

● Стабильность пациента.
Состояние пациентов, утвержденных для авиамедицинской эвакуации, необходимо как можно больше стабилизировать перед эвакуацией (обеспечить работу дыхательных путей, контроль за кровотечением и обездвиживание переломов).
❍ Сообщить о состоянии, эвакуационную категорию (амбулаторный или на носилках) и очередность (см. таблицу 4 1) пациента в Центр обеспечения транспортных средств для перевозки пациентов, насколько это позволяют возможности коммуникации (см. таблицу 4 2).
❍ Для обеспечения оптимальной помощи свяжитесь с принимающим врачом и передайте ему информацию о диагнозе, оказанной помощи и последующем плане лечения (на следующие 24-48 часов).
❍ Убедитесь, что у пациента есть надлежащее количество запасов и медикаментов на период перевозки (минимум на 24 часа для внутритеатрального и на 48 часов для межтеатрального перемещения).

Таблица 4 2. Контактная информация Центра обеспечения транспортных средств для перевозки пациентов
Центр обеспечения транспортных средств для перевозки пациентов    Коммерческий номер телефона    Военный номер телефона
Мировой (База ВВС Скотт, штат Иллинойс)    1 800 303 9301 или 1 800 874 8966    DSN 779 4200
Европейское командование войск связи (База ВВС
Рамштайн, Германия)    011 49 6371 47 2264 или 2235    DSN 314 480 2264
                или 2235
Тихоокеанское командование войск связи (База ВВС гикам, Гавайи)    808 448 1602         DSN 315 448 1602

● Обязанности местного авиационного врача:
❍ Уполномочен определять, готовы ли пациенты физиологически для транспортировки воздухом;
❍ Источник информации, коммуникации и координации при авиамедицинской эвакуации (Таблица 4 3).
Таблица 4 3. Процесс авиамедицинской эвакуации
Деятельность         Место осуществления деятельности
Запрос на миссию авиамедицинской эвакуации (форму см. в конце раздела)    Врач, который оказывал помощь после поступления в лечебное учреждение
Одобрение авиамедицинской эвакуации    Центр обеспечения транспортных
средств для перевозки пациентов
(устанавливает требования авиамедицинской
эвакуации)
Разрешение на перемещение воздухом    Лечебное учреждение (направляющий врач
и местный авиационный врач)

● Запросы и требования.
Запрос на авиамедицинскую эвакуации и требование перемещения пациента — это разные вещи. Врачи лечебных учреждений, из которых необходимо вывезти пациента, подают запрос на перемещение, в котором отмечают время, место назначения, ориентировочные методы лечения и тому подобное. Только бортовой врач, который имеет право одобрения (обычно находится в Центре обеспечения транспортных средств для перевозки пациентов; не местный бортовой врач), и Центр обеспечения транспортных средств для перевозки пациентов одобряют такие запросы, которые после этого становятся требованиями авиамедицинской эвакуации.

● Одобрение и разрешение для авиамедицинской эвакуации ВВС США.
❍ Разрешение на авиамедицинскую эвакуацию - это вопрос медицинской помощи; одобрение - вопрос логистический.
❍ Разрешение - это решение направляющего врача и местного авиационного врача относительно:
   ♦ Описания медицинских показаний пациента.
   ♦ Вероятности того, что пациент выдержит перевозку воздухом.
   ♦ Того, что нужно пациенту для безопасной перевозки.
   ♦ Требования к медицинским возможностям во время транспортировки.

● Главные шаги для подачи запроса на авиамедицинскую эвакуацию пациента.
❍ Свяжитесь с местным авиационным врачом и группой связи службы воздушной медицинской эвакуации для получения консультации по разрешению.
❍ Определите категорию авиамедицинской эвакуации пациента на основе его диагноза и способности пациента оказать себе помощь в случае неотложной ситуации во время полета.
❍ Определите необходимость присутствия Команды критической опеки (помощи) воздушного транспортировки (см. следующую страницу). Команда критической помощи воздушной транспортировки добавляет еще один уровень поддержки системы авиамедицинской эвакуации для перемещения пациентов со стабильным состоянием, нуждающихся в более высоком уровне медицинского лечения или у которых потенциально может ухудшиться состояние во время перевозки. Врач команды критической опеки - это клинический руководитель, который вместе с другими членами команды ответственен за документацию и оказание помощи. Членов команды критической опеки воздушной транспортировки можно позвать для консультации и / или помощи при лечении пациентов.
❍ Ожоговая транспортная бригада, состоящая из пяти человек, может усилить систему авиамедицинской эвакуации при ингаляционных ранениях и/или сильных ожогах.
❍ Определите, есть ли особые требования к транспортировке (напр., ограничение давления в кабине или наложение шин).
❍ Определите, что нужно для перемещения пациента (напр., аппарат для искусственной вентиляции легких, пульсоксиметр и т. п). Авиационный врач должен проверить, разрешены ли все вещи, сопровождающие пациента, для использования во время полета.
❍ Определите очередность перемещения пациента.
❍ Подайте запрос.

ВЫБОР КОМАНДЫ КРИТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (ОПЕКИ) ВОЗДУШНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКИ ДЛЯ ПАЦИЕНТА
Принимая решение относительно того, нужна ли пострадавшему помощь Команды критической опеки воздушной транспортировки, врач должен оценить требования, которые возникнут у пострадавшего во время перевозки.

БАЗОВОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТА КОМАНДЫ КРИТИЧЕСКОЙ ОПЕКИ ВОЗДУШНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКИ
К пациентам, которым необходима транспортировка в сопровождении Команды критической опеки воздушной транспортировки, относятся те, которые требуют постоянного интенсивного ухода, постоянного гемодинамического мониторирования или другого медицинского или хирургического вмешательства для сохранения жизни, конечностей и зрения во время перевозки пациента с помощью авиамедицинской эвакуации.
Для обеспечения успеха миссии Команду критической опеки воздушной транспортировки необходимо задействовать для перевозки пациента, если есть какие-либо из описанных ниже критериев.
Задействуйте Команды критической опеки воздушной транспортировки, если пациент:
● Интубированный.
● Требует интенсивной инфузионной терапии или если ему перелили больше, чем 10 единиц препаратов крови в течение последних 24 часов.
● Требует пополнения потери крови или вазопрессорной поддержки.
● Требует инвазивного гемодинамического мониторинга или мониторинга внутричерепного давления.
● Требует частого отсасывания или небулайзерной терапии.
● Имеет повышенную потребность в кислороде.
● Прошел реконструкцию сосудов.
● Имеет нестабильную стенокардию.
● Имеет заболевание, которое требует запуска / продолжения использования капельницы для облегчения боли, антикоагуляции и т. д. во время полета.
● Имеет нестабильный перелом позвоночника.
● Требует для движения вакуумной спинальной доски.
● Имеет измененное психическое состояние.
● Потребуется замена электролита и мониторинг во время полета.
Если возникает вопрос относительно того или иного пациента, чье состояние не отвечает перечисленным выше критериям, направляющий врач должен связаться с хирургом, уполномоченным принимать запросы на перевозку с помощью Команды критической опеки воздушной транспортировки. Консультации со всеми привлеченными медицинскими работниками - один из определяющих факторов использования соответствующих ресурсов для безопасной перевозки пациента.

КОМАНДЫ КРИТИЧЕСКОЙ ОПЕКИ ВОЗДУШНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКИ

Анестезиолог реаниматолог
● Может оказывать краткосрочную поддержку жизненно важных функций, в том числе введение интубационной трубки, управление аппаратом искусственной вентиляции легких и ограниченные инвазивные (консервативные) процедуры.
● Окончил курс реаниматологии, общей хирургии, анестезиологии и неотложной медицины.

Медсестра по уходу за тяжелыми пациентами
● Имеет опыт в ведении пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, инвазивного мониторинга и гемодинамической поддержки.

Сердечно-сосудистый лаборант
● Имеет опыт в ведении пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких и инвазивного мониторинга.
● Есть опыт в устранении неисправности аппарата искусственной вентиляции легких, портативных лабораторных устройств и систем мониторинга.

После того как будет определено, что пациенту необходима помощь Команды критической опеки воздушной транспортировки, следующий шаг заключается о том, чтобы подготовить его к перевозке. Важнейшим аспектом при обеспечении успешной перевозки тяжелобольного или раненого пациента является подготовительный этап. Чтобы выполнить это задание, учреждение, которое отправляет пациента, должно убедиться, что все пункты межтеатрального транспортного контрольного листа выполнены (см. предыдущую страницу).
По прибытии Команды критической опеки воздушной транспортировки ей нужно предоставить личный отчет и таким образом обратить ее внимание на любые изменения в состоянии пациента. Если это возможно, лучше всего, чтобы направляющий врач пообщался непосредственно с врачом Команды критической опеки воздушного транспортировки перед отправкой. Это обеспечит плавный переход функций оказания помощи.

ТРЕБОВАНИЯ К ГУМАНИТАРНОМУ ТРАНСПОРТУ

● Процесс организации рутинных гуманитарных эвакуаций из театра боевых действий может занять более 6 месяцев.
● Надлежащий отбор пациентов - критически важный. Оптимально, чтобы эти пациенты имели единственную излечимую и стабильную проблему.
● Отсутствие надлежащей медицинской помощи в стране пребывания необходимо подтвердить и задокументировать. Оказание медицинской помощи в регионе предпочитают по сравнению с перевозкой пациента в континентальные Соединенные Штаты.
● Успешность отдельных случаев гуманитарной эвакуации из театра боевых действий маловероятна без авторитетного вмешательства. Персонализация случаев с помощью фотографий и убедительного доклада играют решающую роль в достижении успеха.
● Процесс одобрения сложный и требует согласования с местным посольством США и Госдепартаментом, медицинскими чиновниками в стране пребывания и министерствами иностранных дел или соответствующими организациями в странах транзита.


ВМЕШАТЕЛЬСТВО         Отметка
Перевозка пациента утверждена, документы подготовлены для полета
- Форма ВПС 3899, протокол перевозки пациента заполнен
- Принимающий врач учреждения перевод и ожоговая/пульмонологическая бригада уведомлены надлежащим образом
- Определите потребность медицинского и не медицинского сопровождения или команды критической опеки воздушного транспортировки
- Убедитесь, что идентификационная карточка / паспорт / распоряжение при пациенте    
Вопросы перевозки пациента
- Максимально стабилизируйте состояние пациента перед перелетом (см. Инструкцию военно-воздушных сил 41 307,
- Аэромедицинская эвакуация: соображения о пациенте и стандарты оказания помощи)
- Оцените потребность в специальном оборудовании или отказе от оборудования
- Оцените необходимость фиксации
- Оцените необходимость мер предосторожности изоляции
- Оцените необходимость носилок особенно большого размера для пациентов массой тела более 350 фунтов (159 кг) (зеленые / черные деконтаминационные носилки, включая пациента и оборудование)
- Оцените необходимость кровати с рамой Stryker (для стабилизации позвоночника / вытяжки / пронации)
- Оцените потребность введения препаратов крови во время полета; установите контакт с банком крови в соответствии с процедурой    
Подготовка пациента
- Убедитесь, что идентификационные знаки и ленты с обозначенными аллергиями — на пациенте
- Заполните предписание по уходу за пациентом, выписанное для ухода во время полета
- Фармацевтические заказы переданы для подготовки медикаментов
- Недавно экстубированные пациенты должны находиться в стабильном состоянии не менее 4 часов с момента экстубации (если иное не одобрено врачом команды критической опеки воздушной транспортировки)
- Проверьте проходимость дыхательных путей; вставьте/закрепите эндотрахеальную трубку
- Обеспечьте надлежащий и функциональный доступ к капельнице; закрепите, промаркируйте трубки капельницы названиями лечебных жидкостей для быстрой идентификации
- Вставьте и закрепите внутриартериальный катетер; убедитесь, что датчик правильно размещен и легкодоступный
- Вставьте катетер Фолея пациентам, которые испытывают трудности с передвижением или которые не могут использовать подкладное судно / мочеприемник
- Пациенты на искусственной вентиляции легких:
1. Переведите на аппарат искусственной вентиляции легких транспортного средства по меньшей мере за 2 часа до полета, чтобы обеспечить переносимость.
2. Сделайте / просмотрите рентген / показатели газов артериальной крови до полета.
3. Проведите отсасывание непосредственно перед перелетом.
- Замените повязки как можно ближе к моменту отправления пациента
- Проведите необходимые меры противодействия вооруженным угоном транспортных средств и заполните соответствующую документацию
- Опорожните катетер Фолея и все дренажи непосредственно перед отправкой
- Зафиксируйте и задокументируйте жизненно важные показатели / лабораторные анализы / поглощения и высвобождения пр. на момент выписки
- Введите обезболивающее / успокаивающее    
Другие аспекты подготовки
- Обеспечьте надлежащие запасы кислорода для транспортировки
- Обеспечьте все необходимое оборудование и запасы для транспортировки
- Обеспечьте наличие продуктов крови
- Обеспечьте наличие препаратов и жидкостей для капельницы
- Обеспечьте наличие копий медицинской карты, рентгеновских снимков и т. д
- Соберите личное имущество и всю связанную документацию
- Проинструктируйте пациента (напр., относительно лекарственных препаратов, которые он может употреблять самостоятельно)    
Носилки для пациента
- Подготовьте зеленые / черные деконтаминационные носилки с мягкой подкладкой и чистым постельным бельем (опора для спины и штатив для внутривенных вливаний при необходимости)
- Положите пациента должным образом; добавьте и закрепите оборудование
- Накройте пациента простынями и одеялами
В изголовье носилок положите мешок Амбу с маской

Медицинское / не медицинское сопровождение
- Убедитесь в наличии оригиналов приказа на вылет в район выполнения боевой задачи и проездных документов для возвращения в зону ответственности
- Назначьте координатора прибытия и отправления; согласуйте запланированный маршрут в зону ответственности    
Источник данных: Указания по перемещениям между театрами военных действий по Объединенной системе лечения травм.

● Всех эвакуированных детей должен сопровождать взрослый. Детьми, которым необходим военный транспорт, должно заниматься лицо, назначенное министром обороны.
● Координация предполагает также поездку в принимающее медицинское учреждение в континентальной части США, получение дипломатического разрешения на транзит на период ожидания в третьей стране, на транспорт и порядок обеспечения обратного возврата транспорта.  Разрешение должно распространяться как на пациента, так и на сопровождающее лицо, которое не является медицинским работником.
● Для получения помощи свяжитесь с Центром принятия запросов на перевозку пациентов.

Клинические рекомендации можно найти по ссылке: http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html



Раздел 5 Дыхательные пути. Дыхание

Вступление
Квалифицированная, быстрая оценка и лечение дыхательных путей и дыхания — чрезвычайно важны для предотвращения сопутствующих заболеваний и предотвращения смерти. Угроза для дыхательных путей может быть внезапной или нарастать медленно, а также может повторяться. Причины смерти вследствие повреждения дыхательных путей, которые можно предотвратить, в частности такие:
● Неприменение или несвоевременное применение дыхательной трубки.
● Неумение установить дыхательную трубку.
● Неспособность обнаружить неправильное расположение дыхательной трубки.
● Смещение предварительно установленной дыхательной трубки.
● Неспособность распознать необходимость искусственной вентиляции легких.
● Аспирация содержимого желудка.

Первичное восстановление проходимости дыхательных путей в любых условиях, особенно вне лечебных учреждений. Непосредственная цель: зафиксировать язык, фарингеальные мягкие ткани и очистить дыхательные пути.
Пока дыхательная трубка не установлена, положите пациента в латеральную позицию или в позу на животе (спасательную позу) — кроме тех случаев, когда следует проявить повышенную осторожность в связи с повреждениями шейного отдела позвоночника.
● Поднятие подбородка и наклон головы.
❍ Возьмитесь пальцами за нижнюю челюсть, чтобы сместить подбородок вперед и вверх.
● Выдвижение челюсти двумя руками.
❍ Возьмитесь обеими руками за углы нижней челюсти и смещайте ее вперед. Этот метод можно использовать для пациентов с цервикальными повреждениями.
● Орофарингеальный воздуховод.
❍ Вставьте оральную дыхательную трубку вертикально, если используется депрессор языка (рекомендуемый способ).
❍ Во время проведения мимо языка держите трубку в перевернутом положении, затем разверните ее на 180°.
❍ Слишком малая дыхательная трубка не сможет снять обструкцию.  Слишком длинная дыхательная трубка может завернуть надгортанник в каудальном направлении и таким образом ухудшить обструкцию.
❍ Рассчитайте размер дыхательной трубки, измерив расстояние от угла рта до ушной дольки.
❍ Оральные дыхательные трубки не используют, если пациент в сознании.
● Назофарингеальные дыхательные трубки.
❍ Проведите смазанную назальную дыхательную трубку через ноздрю.
❍ Не используйте, если есть подозрения на повреждение лица или базальные повреждения черепа.
❍ Можно использовать, когда пациент в сознании.
● Подручные средства.
❍ Вытяните язык вперед и приколите его булавкой или пришейте к углу рта.
● Крикотиротомия.

Вентиляция дыхательных путей
● Вентилируйте пациента с помощью маски с клапаном.
❍ Приближайте лицо к маске вместо того, чтобы силой прижимать маску к лицу.
❍ Поднятие подбородка и поворот головы также используют во время искусственной вентиляции легких, кроме случаев, когда есть противопоказания вследствие повреждений шейного отдела позвоночника.
Оцените движение воздуха во время искусственной вентиляции легких, наблюдая за поднятием и опусканием грудной клетки, проводя аускультацию, проверяя отсутствие утечек в маске, следя за штатными характеристиками же наполняемого мешка и стабильным насыщением кислородом.
❍ Если не удается достичь движения воздуха, используйте вентиляционную маску для искусственной вентиляции легких двумя лицами (см. рис. 5 1).
   ♦ Один человек резко поднимает нижнюю челюсть за края; другой держит маску и осуществляет вентиляцию. Альтернативный вариант: один человек может поднять и держать нижнюю челюсть двумя руками, поддерживая одновременно маску с двух сторон. Другой человек проводит вентиляцию пациента.
   ♦ Если движение воздуха и дальше не происходит, используйте окончательную дыхательную трубку.
❍ Неудачные и излишне энергичные попытки вентилирования пациента могут вызвать вздутие желудка, что повышает риск рвоты и аспирации.
Вентиляция с положительным давлением может превратить обычный пневмоторакс в клапанный пневмоторакс.
Регулярно оценивайте ситуацию и держите наготове оборудование, необходимо для игольной декомпрессии грудной клетки.

Рис. 5 1. Искусственная вентиляция легких двумя лицами


Оротрахеальная интубация
Последовательность быстрой интубации в шесть шагов
1.    Проведите преоксигенацию 100% кислородом с помощью маски.
2.    Используйте метод нажима на перстневидный хрящ (прием Селлика) до подтверждения размещения эндотрахеальной трубки и наполнения баллона.
3.    Анестетик для вводного наркоза: этомидат 0,1 0,6 мг / кг в / в струйно.
4.    Миорелаксант: сукцинилхолин 1,0 1,5 мг/кг в/в струйно.
5.    Ларингоскопия и оротрахеальная интубация.
6.    Проверка размещения трубки.
После установки дыхательной трубки следует рассмотреть возможность использования назогастральной или орогастральной трубки.
● Техника прямой ларингоскопии.
❍ Убедитесь, что пациент находится в оптимальной "дыхательной" позе (если нет противопоказаний, обусловленных повреждениями шейного отдела позвоночника).
❍ Откройте рот скрещением правого большого пальца и среднего пальца.
❍ Держите ларингоскоп левой рукой и вставляйте мундштук вдоль правого края ротовой полости, несколько смещая язык влево.
   ♦ Макинтош (изогнутый клинок ларингоскопа). Проденьте кончик мундштука в промежуток между основанием языка и надгортанником (в углубление). Приложите усилие под углом 30 - 45°, подняв весь ларингоскоп / клинок без отклонения назад (см. рис. 5 2).
    
Рис. 5 2. Использование ларингоскопа с изогнутым мундштуком.
   ♦ Миллер (прямой клинок ларингоскопа). Просуньте конец мундштука в заднюю часть ротовой части глотки, подняв надгортанник и основание языка спереди и по бокам, и приложите усилие под углом 30-45°°. Избегайте отклонения ларингоскопа назад (см. рис. 5 3).
❍ Визуализируйте голосовые связки.

Рис. 5 3. Использование ларингоскопа с прямым мундштуком.

❍ Если изображение ларингоскопа плохое, попробуйте использовать прием применения давления "сзади сверху справа" (см. рис. 5 4).
   ♦ Применение давления "сзади сверху справа" также относят к внешним ларингеальным манипуляциям.

Рис. 5 4. Прием применения давления "сзади сверху справа".

   ♦ Правой рукой разместите пальцы ассистента на гортани пациента и направьте отверстие голосовой щели к зоне осмотра.
   ♦ Далее ассистент должен зафиксировать позицию для интубации.
❍ Тонкий зонд Эшмана или резиновый эластичный катетер (см. рис. 5 5).

Рис. 5. Тонкий зонд Эшмана на месте.

      ♦ Вслепую проведите конец тонкого зонда под надгортанником, а далее - спереди через голосовые связки.
      ♦ Глубоко проденьте резиновый эластичный катетер. Размещение в трахеи сопровождается ощущением "щелчка" трахеального кольца и поворотом тонкого зонда во время его прохождения через разветвление дыхательных путей.
      ♦ Пребывание зонда в дыхательных путях может вызвать у пациента кашель.
   ♦ После прохождения через трахею тонкий зонд остановится в терминальном (? Это ошибка!) бронхе. Если зонд попадает в пищевод, он пройдет в желудок без тактильной обратной связи.
   ♦ Эндотрахеальную трубку по тонкому зонду проводят в дыхательные пути; трахеальную интубацию фиксируют.
❍ Просуньте эндотрахеальную трубку между голосовыми связками, вытяните тонкий зонд и продвиньте эндотрахеальную трубку еще на 22-23 см (при условии, что пациент взрослый мужчина). Более глубокое размещение может вызвать интубацию правого главного бронха.
❍ Зафиксируйте размещение эндотрахеальной трубки в трахее.
❍ Аускультируйте подмышечные ямки, чтобы убедиться, что дыхательные звуки одинаковы.
Не предпринимайте более трех попыток прямой ларингоскопии. Чрезмерное количество попыток может вызвать травмирование и отек дыхательных путей, потенциально превращая неотложную ситуацию с невозможностью интубации на ситуацию невозможности интубации и невозможности вентиляции.

Нарушение проходимости дыхательных путей
После трех безуспешных попыток проведения прямой ларингоскопии стоит прекратить процедуру и прибегнуть к альтернативным методам.
● Альтернативные методы интубации.
❍ Интубация с помощью тонкого зонда с освещением или светящегося шпателя.
   ♦ Гибкий шпатель с лампочкой на конце продвигают через эндотрахеальную трубку.
   ♦ С помощью тактильных указаний шпатель проводят в трахею.
   ♦ Размещение в трахее проверяется трансиллюминацией.
   ♦ Эндотрахеальную трубку размещают над шпателем.
❍ Гибкая оптоволоконная ротовая или носовая интубация.
❍ Ретроградная проводная интубация.
❍ Жесткая оптоволоконная интубация (ларингоскоп Булларда).
❍ Ларингоскопия с видеоподдержкой (GlideScope Ranger) - основной инструмент на сегодня.
❍ Альтернативные дыхательные трубки.
   ♦ Могут НЕ быть типичными дыхательными трубками.
   ♦ Позволяют осуществлять оксигенацию и вентиляцию в случаях, когда нельзя установить стандартную дыхательную трубку.
   ♦ Надъязыковая дыхательная трубка / ларингеальная маска.
   ♦ Пищеводно-трахеальная двухходовая интубационная трубка.
● Хирургическая установка дыхательной трубки.

Хирургическая крикотиротомия
● Определите эластический конус гортани (между перстневидным хрящом и щитовидным хрящом [см. рис. 5 6a]).
● Широко препарируйте кожу.
● Захватите и удерживайте трахею, пока дыхательная трубка не окажется на месте.
● Сделайте вертикальный надрез КОЖИ вдоль эластического конуса (скальпель № 10 или № 11).
● Резко рассеките ткани для доступа к мембране.
● Сделайте горизонтальный надрез мембраны (см. рис. 5 6b).
● Откройте мембрану с помощью пинцета или ручки скальпеля.
● Вставьте малую эндотрахеальную трубку с манжетой (внутренний диаметр 6,0-7,0) до уровня баллона (см. рис. 5 6c).
● Закрепите интубацию трахеи.
● Закрепите эндотрахеальную трубку на месте с помощью швов и завязок вокруг шеи.

Ларингеальная маска
НЕ используйте при проникающей травме верхних дыхательных путей или обструкции (инородным телом) центральных дыхательных путей.
● Вводите вслепую без ларингоскопа. Ларингеальная маска накладывается над входом в гортань.
● По сравнению с эндотрахеальной трубкой ларингеальная маска выдерживает меньшее давление и обеспечивает более слабую защиту от аспирации.
● Проверьте манжету ларингеальной маски, а затем опустите ее, пока нижняя (внутренняя) сторона поверхности не станет гладкой и плоской; смажьте фарингальную (верхнюю) сторону ларингеальной маски.
● Лучше всего разместить пациента в" дыхательной " позе, однако ларингеальную маску можно накладывать и в других позициях.
❍ Вставьте ларингеальную маску (размер 3 - 4 для женщин, 4 - 5 для мужчин) так, чтобы верхняя (фарингальная) сторона плавно двигалась вдоль твердого неба вплоть до заднего участка глотки. Это позволяет двигаться в правильном направлении и снижает шансы скручивания манжеты.
❍ Не высовывайте ларингеальную маску обратно в рот. Это вызовет скручивание манжеты и не позволит должным образом установить маску.
❍ Надуйте манжету 20 30 см3 воздуха через шприц. Должно наблюдаться легкое восходящее движение трубок ларингеальной маски.
❍ Закрепите ларингеальную маску.
  
Рис. 5 6. Этапы хирургической крикотиротомии. (a) определение эластического конуса гортани. (b) горизонтальный надрез гортани. (c) установка малой эндотрахеальной трубки с манжетой непосредственно над баллоном.



Клинические рекомендации можно найти по ссылке: http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html


Раздел 6 Остановка кровотечения

Кровотечение вследствие повреждения крупной артерии преимущественно настолько быстрое и профузное, что раненый человек умирает до того, как получит помощь. - Полковник Г. М. Грей, 1919

Остановите кровотечение!
● Кровотечение — основная причина смерти на поле боя, которой, однако, можно избежать.
❍ 90% смертельных случаев вследствие ранений происходят до поступления в госпиталь.
❍ 75% смертельных случаев в результате ранений связаны с повреждениями, несовместимыми с жизнью, и 25% с потенциально несмертельными повреждениями. Из этих потенциально несмертельных ранений в 90% случаев смерть наступает вследствие кровотечения.
❍ Несмотря на то, что кровотечение является основной причиной смерти, большинство ранений не сопровождаются кровотечением, которое опасно для жизни.

ПОД ОГНЕМ
● Выведите пациента линии огня - избегайте дальнейших ранений.
● Остановите в очевидных местах наружное кровотечение после вывода линии огня.
● Если необходимо оставаться на линии огня, остановите наружное кровотечение с помощью жгута.
● НЕ подвергайте себя и пациента опасности, предоставляя ненужную помощь.
● Продолжайте вести бой, если это необходимо.
НЕ высовывайтесь из укрытия

Места кровотечения
● Наружные.
❍ Ранение конечностей (самая распространенная причина массивной внешней кровопотери на поле боя), головы и груди.
❍ Преимущественно связаны с открытыми переломами и ампутацией.
● Внутренние.
❍ Грудная полость, брюшная полость, таз и закрытые переломы конечностей.
❍ Высокая смертность при условии недостаточно быстрой транспортировки больного и выполнение необходимых хирургических вмешательств.
❍ Необходимо осуществлять контролируемую (гипотензивную) реанимацию (см. далее в тексте; также см. Раздел 7 "Шок, реанимация и сосудистый доступ").

Места внутреннего кровотечения требуют хирургического вмешательства

Лечение — лицо первого контакта
● Наружное кровотечение из раны на конечности.
❍ Прямое зажатие места ранения является приоритетным и самым эффективным методом остановки кровотечения.
   ♦ Если прямое давление не останавливает кровотечение, это является признаком глубокого, массивного или артериального кровотечения; для его остановки требуется хирургическое вмешательство или современные гемостатические средства.
   ♦ Пережимайте рану в течение по крайней мере 5 минут, прежде чем убедиться в эффективности своих действий.
   ♦ Не вынимайте из раны инородные тела, поскольку это может привести к профузному кровотечению.

Внимание: повязка не может заменить прямое сжатие!

● Повязка может поглощать кровь из раны, не останавливая кровотечение.
● Повязка скрывает кровотечение, которое продолжается.
● На поле боя есть гемостатические повязки, которые могут помочь остановить кровотечение (см. Современные рекомендации ТЛРБ [Тактическое лечение раненых в бою]).
   ♦ Поднимание конечности в большинстве случаев уменьшает скорость кровотечения.
   ♦ Точечное сжатие проксимальной части артерии.
◊ Может замедлить кровотечение для лучшего контроля кровотечения в месте ранения.
◊ Иногда необходимо пережимать определенную точку в течение 20 минут, чтобы остановить кровотечение.
◊ В таблице 6 1 представлены основные точки компрессии сосудов.
   ♦ Избегайте "слепого" зажима.
   ♦ Если наложенные жгуты не дали эффекта, следует повторно наложить жгут.
◊ Накладывайте жгут сразу, чтобы избежать продолжения кровотечения.
◊ Быстрый метод остановки кровотечения.
Таблица 6 1. Основные точки компрессии сосудов
Место
кровотечения
Кисть        Предплечья    Плечо    Стопа\голень    Бедро
Артерия        Лучевая /
локтевая    Плечевая    Подмышечная    Подколенная    Бедренная
Точка
компрессии    Запястье    Внутренняя
поверхность
верхней трети
плеча        Подмышка    Задняя поверхность колена    Под паховой
складкой



◊ Не требует постоянного наблюдения; позволяет лицу первого контакта оказывать помощь другим, что способствует более эффективному применению ресурсов.
◊ Жгут не надо снимать, пока не будет достигнуто надежной остановки кровотечения с помощью современных гемостатических препаратов или до поступления пациента в операционную.

Жгут может быть средством первого выбора в боевой ситуации

◊ Жгут, наложенный на предплечье или голени, может не пережимать сосуды, размещенные между двумя длинными костями. Жгут на плечи следует накладывать в верхней трети плеча. Если кровотечение на ноге не удается остановить жгутом на голени, его следует переместить на бедро, где сосуды намного легче пережать.
   ♦ Иногда следует наложить дополнительный жгут, чтобы достичь лучшей остановки кровотечения.

Проблемы со жгутом
Соотношение риска и пользы: не отказывайтесь от наложения жгута, заботясь о сохранении конечности, поскольку в результате можно потерять жизнь!

   ♦ Защемления сосудов: если кровотечение продолжается, и при этом хорошо виден сосуд, из которого истекает кровь; для зажатия этого сосуда можно использовать зажим.
   ♦ Шины на конечности могут уменьшить кровотечение, связанное с переломами и повреждением мягких тканей, благодаря сопоставлению, стабилизации и возвращению конечности к нормальной длине.
   ♦ Кровотечение из головы: обычно довольно сильное вследствие хорошего кровоснабжения головы.
◊ Останавливается прямым нажатием.
◊ Раны на голове пережимать довольно трудно.
◊ Необходимо применять компрессионные повязки, если зажатие руками невозможное.
◊ Повязки следует накладывать по окружности головы.
◊ Для остановки кровотечения с краев раны на голове иногда необходимо накладывать вертикальные матрасные швы.
◊ Если сосуд, из которого кровоточит, хорошо видно, на него можно наложить зажим, однако не следует выполнять ревизию раны.
◊ Зажимая рану, избегайте вдавливания посторонних фрагментов в головной мозг, однако останавливайте кровотечение даже несмотря на открытый головной мозг.
◊ Защита открытого головного мозга неадгезивной марлей или пластиком может свести повреждения к минимуму.
   ♦ Внутреннее кровотечение.
◊ Кровотечение в грудную или брюшную полости невозможно остановить на поле боя; таких раненых надо немедленно эвакуировать для проведения хирургического вмешательства.
◊ Стабилизация переломов таза с помощью тазовой повязки или путем тугого обвязывания таза широким ремнем (например, сложенной простыней) может привести к уменьшению тазового кровотечения.
◊ Открытые повреждения туловища: если зажатие раны не останавливает кровотечение, попробуйте затампонировать рану, используя мочевой катетер (Фолея). После надувания баллончика потяните катетер назад, чтобы зажать место кровотечения.

Повязки, бандажи, гемостатические препараты и контролируемая гипотония
Повязки и бандажи замедляют кровотечения, защищают рану от механического воздействия и загрязнения, обездвиживают ткани, физически и психологически поддерживают пациента.
● Наложение повязок.
❍ Старайтесь перекрыть все места кровотечения.
❍ Оцените неврологическое состояние и кровоснабжение конечности до и после наложения повязки.
❍ Обездвижьте возможные места переломов.
❍ Держите повязки как можно более чистыми.
❍ Повязка должна полностью накрывать рану.
❍ Бандажи должны полностью покрывать повязку.
❍ Избегайте контакта кожи с кожей.
❍ Пальцы на руках и ногах оставьте открытыми.
❍ Закрепление эффекта.
   ♦ Если это возможно, НЕ снимайте первой повязки.
   ♦ Если повязка полностью промокла, повторно осмотрите рану для выявления источника кровотечения, попробуйте остановить его, пережимая рану; позаботьтесь о применении гемостатических препаратов или проксимального жгута. Стоит оценить кровопотерю в повязку.
❍ Коагулопатия: потеря значительного объема крови, массивная реанимация жидкостями и снижение температуры тела могут привести к невозможности формирования тромбов.
   ♦ Поддерживайте температуру тела пациента выше 34°C).
   ♦ Применяйте теплые растворы.
   ♦ Экономно используйте кристаллоидные растворы.
   ♦ Переливайте компоненты крови или цельную кровь согласно современным клиническими практическими рекомендациями (КПР).
❍ Гемостатические препараты: новые продукты и бандажи доступны в нескольких формах:
   ♦ Повязки: пропитанные гемостатическими препаратами.
   ♦ Инъекционные средства.
◊ Внутривенные: усиливают каскад свертывания крови в организме.
◊ Внутриполостные: вводят через рану для остановки внутреннего кровотечения.
   ♦ Двухкомпонентные "клеи".
   ♦ Если современное гемостатическое средство применяют после наложения жгута, жгут можно осторожно снять после остановки кровотечения, и в ране нет признаков продолжения кровотечения. Если кровотечение началось снова, необходимо повторно наложить жгут.
● См. современные КПР, где приведен список гемостатических препаратов.

Гемостатические препараты
● В настоящее время в ТЛРБ (тактическое лечение раненых в бою) рекомендуют использовать марлю для боевого применения. См. современные рекомендации по ТЛРБ.
● Если стандартные методы (такие, как тугая повязка) не останавливают кровотечение, рекомендуют сначала использовать марлю для боевого применения и наложить жгут.
● Если кровотечение наружное и локализовано в месте, где невозможно наложить жгут, можно использовать марлю для боевого применения, если обычная тугая повязка не остановила кровотечение.
● Этот продукт следует применять только на внешних источниках кровотечения.
● Кровь и сгустки нужно удалить из раны перед наложением.
● Помните, что пережимать место кровотечения нужно в течение 3-5 минут после наложения гемостатической повязки.

Полевые гемостатические повязки - аспекты применения
● Не применяйте на незначительных ранениях.
● Не рекомендуют применять на внутренних ранах.
● Необходимо пережимать место кровотечения после наложения.
● Эффективность ограничена, если боевая марля не контактирует с источником кровотечения в глубине раны.

❍ Контролируемая реанимация (допустимая гипотония).
   ♦ Реанимация является методом остановки кровотечения. Потребность в перфузии органа следует соотносить с риском усиления кровотечения после повышения артериального давления. Чрезмерная инфузионная терапия может привести к усилению или возобновлению кровотечения. Перед окончательной остановкой кровотечения допустимым является пониженное артериальное давление. Небольшое количество растворов потребуется для реанимации раненых с ухудшенными когнитивными процессами в связи с гипотонией (то есть ослаблено или отсутствует артериальное давление; слабый или отсутствует пульс на лучевой кости).

Источник
Грей Х.М.В. Раннее лечение военных ранений. Лондон, Великобритания: Генри Фроуд Ходдер и Страутон / Издательство Оксфордского университета; 1919.

Клинические рекомендации можно найти по ссылке: http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html


Раздел 7 Шок, реанимация и сосудистый доступ

Вступление
Целью реанимации является поддержание адекватной перфузии. Реанимация раненого бойца остается сложной задачей на поле боя. Устоявшаяся начальная реанимация через две капельницы большого диаметра с использованием 2 л кристаллоидов не подходит для всех случаев. Фактически трансфузия крови может быть частью первоначальной гидратации в процессе реанимации пострадавших с кровотечением или высоким риском длительных кровотечений. Подавляющее большинство пострадавших не нуждаются в инфузионной терапии до прибытия в медицинское учреждение.
В этом разделе мы кратко рассмотрим вопросы шока (в частности его распознание, классификацию, лечение, определение и основы патофизиологии), пересмотрим основы начальной и последующей инфузионной терапии, обобщим информацию о доступных на данный момент жидкостях, используемых для реанимации, а также опишем методы сосудистого доступа.
Распознание и классификация шока
Шок — клиническое состояние, характеризующееся неадекватной перфузией органов и оксигенацией тканей и сопровождается такими симптомами: низкий тургор кожи, бледность, похолодание конечностей, время наполнения капилляров превышает 2 секунды, тревога / спутанность мыслей / оглушение, тахикардия, слабый или нитевидный пульс и гипотония. Лабораторные результаты констатируют дефицит оснований >5 и молочнокислый ацидоз >2 ммоль/л.
● Гиповолемический шок: уменьшение ОЦК в результате кровоизлияния, поноса, обезвоживания и ожогов приводит к ухудшению перфузии. Это самый распространенный тип шока, который случается среди пострадавших в результате боевых действий (см. табл. 7 1).
Гипотензия - поздний признак шока, возникающего после потери 30 40% объема крови. Ранние признаки-тахикардия, снижение пульсового давления, изменения психического статуса. Но эти ранние признаки могут не проявляться у пострадавших во время военных действий, поскольку военнослужащие, как правило, имеют большую склонность к физиологической компенсации вследствие лучшей физической подготовки.

● Кардиогенный шок: недостаточность нагнетательной функции сердца вследствие собственно сердечной недостаточности или обструктивной сердечной дисфункции из-за возникновения напряженного пневмоторакса (одностороннее отсутствие дыхательных шумов + вздутые вены шеи) или тампонады сердца (вздутые вены шеи).
● Перераспределительный шок: ухудшение перфузии из-за потери тонуса сосудов.
❍ Неврогенный шок: брадикардия с гипотензией наблюдаются при повреждениях спинного мозга на уровне Т6 и выше вследствие потери симпатического тонуса и безальтернативной парасимпатической стимуляции с возникновением вазодилатации.
Таблица 7 1. Корреляция клинических признаков при гиповолемическом шоке

Класс по степени
кровопотерь:    Класс     Класс     Класс     Класс V
Объем (см3):    < 750    750 - 1500    1500 - 2000    > 2000
Объем крови*
< 15%    15 - 30%    30 - 40%    > 40%
Пульс    < 100    > 100    > 120    > 140
Кровяное давление
Нормальное    Нормальное    ↓    ↓
Пульсовое давление
Нормальное    ↓    ↓    ↓
Частота дыхания    14 - 20    20 - 30    30 - 40    > 35
Выделение мочи (см3 / ч)    > 30    20 - 30    5 - 15    Незначительное
ЦНС    Норма    Возбужденность    Спутанность сознания
Потеря сознания

ЦНС - центральная нервная система. * Объем крови примерно 7% (например, пациент массой 70 кг имеет объем крови ~4900 мл).

❍ Септический шок: лихорадка, гипотензия, тахикардия, теплые конечности вследствие массивной вазодилатации, связанной с инфекцией.

Лечение гиповолемического шока - остановка кровотечения!

Целью лечения шока является восстановление тканевой перфузии и доставки кислорода (что зависит от уровня гемоглобина, сердечного выброса и оксигенации).
● Обеспечить проходимость дыхательных путей и назначить кислород до уровня сатурации О2 <92%.
● Диагностировать и лечить напряженный пневмоторакс.
● Остановить видимые кровотечения и оценить вероятность скрытых кровотечений.
● Оценить состояние циркуляции и установить постоянный доступ.
❍ Рассмотреть возможность тампонады сердца даже при отсутствии вздутых шейных вен.
● Назначить постоянную инфузию.
❍ Геморрагический шок: реанимационные мероприятия начать с инфузии доступных растворов. Однако следует обратить внимание на ранние трансфузии компонентов крови, особенно у пострадавших, нуждающихся в массивных трансфузиях (>10 единиц эритроцитарной массы в течение 24 часов).
   ♦ Потребность в массивных трансфузиях возникает при наличии следующих физиологических /лабораторных прогностических факторов:
     ◊ систолическое давление крови <110 мм рт. ст.
     ◊ Частота сердечных сокращений >105.
     ◊ Гематокрит <32%. ◊ рН <7,25.
     ◊ 3 из 4 факторов риска = 70% потребности в массивных трансфузиях.
     ◊ 4 из 4 факторов риска = 80% потребности в массивных трансфузиях.
   ♦ Типы поражений, которые связаны с риском потребности в массивных трансфузиях:
     ◊ Кровотечения из сосудистого ствола (тела) / в подмышечной и паховой областях / шеи, которые невозможно остановить наложением жгута или гемостатической повязки.
     ◊ Множественные ампутации.
     ◊ Обширные раны мягких тканей с кровотечением, которое невозможно остановить.
     ◊ Массивный гемоторакс.
     ◊ Массивный гемоперитонеум.
    
Такие пациенты требуют немедленных реанимационных мероприятий с применением компонентов крови (эритроциты, свежезамороженная плазма, тромбоциты) в соотношении 1:1:1; при отсутствии компонентов крови, следует рассмотреть возможность трансфузии свежей цельной крови.

   ♦ См. инструкцию по клинической практике "Противокризисные мероприятия и реанимация" "Объединенной системы военных травм" (JTTS).
   ♦ Типы растворов для внутривенных инфузий.
     ◊ Раствор Рингера лактатный: 1000 мл увеличивает внутрисосудистый объем всего на ~250 мл в течение 1 часа после инфузии. Не следует рекомендовать применение физиологического раствора.
     ◊ Хекстенд (Hextend) (500 мл, Хетастарч (Hetastarch) 6% + физиологический сбалансированный кристаллоидный растворитель, включая лактатный буфер и глюкозу) увеличивает внутрисосудистый объем на ~800 мл в течение 1 часа; функционально эквивалентен трем аналогичным дозам раствора Рингера и сохраняет эти показатели в течение минимум 8 часов. Можно один раз повторить инфузию до достижения общего объема 1000 мл.
     ◊ Гипертонический раствор 7,5% обеспечивает такую же физиологическую реакцию, как восемь аналогичных доз раствора Рингера или физиологического раствора. Можно применить две инфузии по 250 мл. Эту рекомендацию дает Институт медицины (Вашингтон, округ Колумбия) и две военные консенсус-группы. Однако, стоит отметить, гипертонический раствор 7,5% на сегодня коммерчески недоступен. Вместо него можно использовать гипертонический раствор 3% и 5%.    

Эффективность Хекстенда и гипертонического раствора обусловлена главным образом их способностью переносить межклеточную жидкость во внутрисосудистое русло. Они могут быть менее эффективными при назначении пострадавшим со значительной дегидратацией; в этом случае требуется коррекция правильным назначением кристаллоидов.

❍ Изолированный нейрогенный шок.
   ♦ Внутривенная инфузионная терапия кристаллоидами для поддержания среднего артериального давления >80 мм рт. СТ. или систолического давления >110 мм рт. ст.
     ◊ В этой ситуации следует с осторожностью назначать внутривенные инфузии кристаллоидов, поскольку перегрузка объемом связано с повышением риска отека легких.    
❍ После соответствующей нагрузки внутривенной инфузионной терапией (общий объем 2-3 л) добавьте сосудосуживающее средство, чтобы предотвратить снижение сосудистого тонуса.
   ♦ Адреналин (50 300 мкг/мин).
   ♦ При брадикардии — допамин (2-10 мкг/кг/мин).
❍ Септический шок.
   ♦ Начальные реанимационные мероприятия (первые 12 часов).
     ◊ Цели:    
■ Среднее артериальное давление 65 мм рт. ст. или систолическое давление 90 мм рт. ст.
■ Центральное венозное давление 8-12 мм рт. ст.
■ Выделение мочи 0,5 мл / кг / ч.
■ Центральная венозная или смешанная венозная сатурация кислородом 70%.
     ◊ В течение первого часа после диагностики тяжелого сепсиса начать внутривенную антибиотикотерапию антибиотиками широкого спектра действия.
     ◊ После соответствующей нагрузки внутривенной инфузионной терапией (всего — до 5 л кристаллоидных и/или коллоидных растворов) добавить сосудосуживающее средство до достижения центрального венозного давления 8-12 мм рт. ст.
■ Норадреналин в начальной дозе 8-12 мкг/мин, тогда увеличивать дозу (титровать) на 2 4 мкг/мин до появления эффекта (при сепсисе доза (зависит от веса) 0,01-3 мкг/кг/мин может составлять 0,7-210 мкг/мин у пациента массой 70 кг).
■ Вазопрессин 0,04 единицы/мин (можно уменьшать дозу при условии сохранение эффекта; не увеличивать дозу свыше 0,04 единицы/мин).
     ◊ Применяйте раннюю вентиляцию при остром повреждении легких / остром респираторном дистресс-синдроме с малыми дыхательными объемами (5-7 см3/кг безжировой массы тела) и давлением на плато в конце вдоха <30 см Н2О.
❍ Дальнейшая терапия
   ♦ Общий баланс жидкости после 12 часов реанимационных мероприятий должен составлять 3-12 л. Положительный баланс более 12 л связан с повышением смертности.
   ♦ При уровне гемоглобина менее 70 г/л следует рассмотреть возможность гемотрансфузий для достижения уровня гемоглобина 70-90 г / л.
   ♦ Через 48-72 часа после начала лечения повторно провести противомикробную терапию с целью назначения антибиотиков узкого спектра.
● На основе реакции на инфузионную терапию, пострадавших разделяют на три группы: а) отреагировали; б) не отреагировали; с) промежуточная группа.
❍ Отреагировали: пострадавшие с подтвержденной реакцией на инфузионную терапию могли иметь значительную потерю крови, но кровотечение остановлено. Однако они могут нуждаться в радикальном хирургическом вмешательстве.
❍ У пострадавших из промежуточной группы и не отреагировавших продолжается кровотечение. Они требуют немедленного хирургического лечения.
   ♦ Как можно быстрее начать трансфузию препаратов крови в желаемом соотношении 1:1:1 (эритроцитарная масса : свежезамороженная плазма : тромбоциты).
   ♦ Тем, что не отреагировали, инфузионную терапию могут назначить для поддержания жизни, однако не следует пытаться восстановить давление до нормальных показателей. Целесообразность реанимационных мероприятий зависит от тактической ситуации.
   ♦ Следует следовать инструкциям по реанимационным мероприятиям, приведенным в настоящей главе.

Неудержимые кровотечения в условиях боевых действий — причина большинства смертей, которые можно предотвратить. Пока не доказано обратное, следует считать, что пострадавшие на поле боя в состоянии шока находятся в состоянии геморрагического шока.

● Вазопрессоры НЕ играют никакой роли на начальном этапе лечения геморрагического шока.
● Выбор инфузионных растворов для реанимационных мероприятий.
❍ Выбор идеального раствора для реанимационных мероприятий все еще не вопрос дискуссий, несмотря на длительные исследования, начавшиеся еще во время Первой мировой войны (см. табл. 7 2).
❍ Вопрос о назначении трансфузий компонентов крови следует рассмотреть в начале реанимационных мероприятий; особенно это актуально для пациентов, которые потеряли 30% объема крови или более. Препараты крови могут понадобиться пациентам, которые потеряли меньше крови, однако кровотечения у них продолжаются, или же тем, кто имеет значительный риск продолжения кровотечения. Трансфузии свежей цельной крови следует назначать на тех уровнях оказания помощи, где невозможно применить трансфузии компонентов крови (эритроцитарная масса : свежезамороженная плазма : тромбоциты) в соотношении 1:1:1.

Понятие о реанимационных мерах при низком давлении (дозволенная гипотензия)
● Повышение артериального давления с помощью инфузионной терапии в рамках реанимационных мероприятий может спровоцировать отделение образованных тромбов, что приводит к продолжению кровотечения. Перед окончательной остановкой кровотечения применяйте контролируемые реанимационные меры для достижения и поддержания адекватной перфузии, которую подтверждает хотя бы одно из перечисленного ниже:
❍ Восстановление сознания (выполнение команд).
❍ Пальпация пульса лучевой артерии.
❍ Систолическое артериальное давление ~90 мм рт. ст.
❍ среднее артериальное давление ~60 мм рт. ст.

Контролируемые реанимационные мероприятия не заменяют хирургической остановки кровотечения. Это способ поддержать жизнь тяжелораненого до начала конечного лечения.

● Критерии прекращения реанимационных мероприятий:
❍ После остановки кровотечения критериями окончания реанимационных мероприятий являются:
Таблица 7 2. Внутривенные жидкости для реанимационных мероприятий

Жидкость / начальная доза    Показания     Преимущество    Предостережение / противопоказания
Кристаллоиды
Физиологический раствор
Раствор Рингера лактатный    Гиповолемия, геморрагический синдром, шок, ожоги
Удобные в хранении, недорогие, доказанная эффективность, изотоничность    Массовая доля — требуют 3:1 при потере крови, разжижении, отеках, коагулопатиях
Гипертонические растворы
3 – 5%
7.5%
Гипертонические коллоидные комбинации*
Гипертонический Хетастарч    Геморрагический шок: 4 мл/кг или 250 мл болюсно, можно повторить один раз
Ожоги: только одна доза в начале    Меньшая молекулярная масса
Малый объем = больший эффект
Увеличение сократительной способности сердца
Большая продолжительность эффекта по сравнению с простыми гипертоническими растворами    500 мл — риск гипернатриемии, судорог
Не использовать для дегидратации при рвоте, диарее или потливости, или тепловых повреждениях
Не повторять без добавления других жидкостей
Должны восполнить уменьшенное количество внесосудистой жидкости

Коллоиды
Альбумин
Искусственные коллоиды
Декстран
6% Хетастарч
(Хекстенд, Хеспан)
10% Пентастарч
Коллоиды на основе желатина    Геморрагический шок
(500 - 1000 мл болюсно)
Ожоги? 3 й день    Большая продолжительность эффекта
Замещение крови 1:1
Повышают онкотическое давление плазмы
Привлекают внесосудистую жидкость
Соотношение веса и объема лучше, чем у кристаллоидов    Чрезмерное количество может привести к "утечке" в ткани
Связывает иммуноглобулины и Ca2+
Должны заменить уменьшенное количество внесосудистой жидкости
Искусственные коллоиды: коагулопатии, аллергические реакции, осмотический диурез, влияет на совместимость
Хетастарч:
↑ фибринолиз, ↑ амилаза
Максимальная доза: 20 мл / кг / сут (примерно 1,5 л)
Оральные регидратационные растворы    Дегидратационно контролируемый геморрагический синдром
Ожоги    Растворы удобны в использовании Нестерильные ингредиенты:
4 чайные ложки сахара, 1 чайная ложка соли, 1 л воды    Средство для лечения ранений брюшной полости и пациентов без сознания, но используют с осторожностью
Хранение, группа крови и совместимость
Кровь     Геморрагический синдром – универсальный донор группы 0
Переносит кислород Аутотрансфузия Мобильный банк крови
Трансфузионные реакции, инфекция, иммуногенность
Искусственные
На основе гемоглобина
На основе фторуглеводов    Геморрагический синдром    Простое хранение
Нет групп крови и проблем с совместимостью    На экспериментальном этапе, недоступная для использования Фторуглеводы нуждаются в дополнительном кислороде
Средство, которое будет использоваться в будущем?

FDA: администрация по контролю за продуктами и лекарствами; * не одобрены FDA.
Источник информации: Экстренная военная хирургия, Третья редакция Соединенных Штатов. Вашингтон, округ Колумбия: Министерство армии, Кабинет хирурга

● Критерии прекращения реанимационных мероприятий:
❍ После остановки кровотечения критериями окончания реанимационных мероприятий являются:
   ♦ Артериальное давление: САТ >110-120 мм. рт. ст., среднее артериальное давление > 65-70 мм рт. ст.
   ♦ Диурез: >0,5 мл / кг/ч (примерно 30 мл / ч).
   ♦ Коррекция ацидоза путем достижения дефицита основ <2 или сывороточного лактата <2 ммоль/л.
❍ Гипотермия: Важно поддерживать нормальную температуру тела. Инфузионные растворы, препараты крови и место ухода за пострадавшими должны быть теплыми. Пострадавшие часто прибывают переохлажденными. Всех пострадавших на носилках, рентгенологических и операционных столах необходимо накрывать. Следует использовать наружные обогреватели во всех местах ухода за пострадавшими: от отделения первой до помощи — до операционной и отделения интенсивной терапии. Гипотермию гораздо легче предотвратить, чем бороться с ней. См. дальнейшее обсуждение гипотермии в разделе 12. См. также клинические рекомендации "Профилактика гипотермии" "Объединенной системы военных травм" (JTTS).

Сосудистый доступ
● Сосудистый доступ - один из самых важных ранних шагов в лечении травм.
● Сначала необходимо обеспечить периферический доступ; если это невозможно, следует разместить внутрикостное устройство для начальной реанимации с последующими альтернативными доступами (доступ к подключичной, яремной, бедренной или подкожной венам в подмышечной области или в области лодыжки).

Доступ к подключичной или внутренней яремной вене
● Пострадавшего, лежащего на спине, переведите в позицию Тренделенбурга (голова наклонена вниз на 15°).
● Подготовьте подключичную / яремную область. Наденьте стерильные перчатки. Используйте комплект для центрального доступа.
❍ Подключичная линия.
   ♦ Указательный палец разместите на яремной ямке, большой палец — на стыке медиальной и средней трети ключицы.
   ♦ Раствор 1% лидокаина вводят в кожу, подкожную клетчатку и надкостницу ключицы.
   ♦ Введите иглу крупного калибра с прикрепленным шприцем объемом 5 мл на стыке средней и латеральной части ключицы. Вводите иглу скосом кверху, в противоположном от головки ключицы направлении. Удерживайте иглу горизонтально, чтобы избежать пневмоторакса.
   ♦ Аспирируя, медленно продвигайте иглу под ключицей.
❍ Линия яремной вены
   ♦ Поверните голову пациента на 45° в противоположную сторону, чтобы открыть доступ к шее. Голову следует вернуть в нейтральное положение, как что есть подозрение на травму шейного отдела позвоночника.
   ♦ Определите вершину переднего шейного треугольника, образованного головками грудинно-ключично-сосцевидных мышц, чтобы локализовать сонную артерию.
   ♦ Пропальпируйте сонную артерию и осуществляйте венопункцию латеральнее.
   ♦ Введите иглу большого диаметра на шприце объемом 10 мл под углом 45° в вершине треугольника, латеральнее пульса на сонной артерии.
   ♦ Прокол сонной артерии: быстро вытяните иглу и прижмите место прокола минимум на 5 минут.
   ♦ Просуньте иглу каудально, параллельно к сагиттальной поверхности под задним углом 30° (по направлению соска, с той самой стороны).
   ♦ Когда появится свободный поток венозной крови, проденьте иглу дополнительно на 4 мм (длина скоса иглы), затем снимите шприц и быстро накройте втулку иглы, чтобы избежать воздушной эмболии.
     ◊ Если появится воздух или артериальная кровь, немедленно прекратите процедуру. Быстро вытяните иглу и прижмите участок минимум на 5 минут.
   ♦ Если венозная кровь не появляется после продвижения на 5 см, медленно вытяните иглу, не прекращая аспирации. Если это не удается, перенаправьте иглу.
❍ Ввод катетера через подключичную или внутреннюю яремную вену.
   ♦ Как только игла окажется в вене, ввести "J" проводник через иглу (техника Селдингера). Проводник должен проходить с минимальным сопротивлением. Если проводник не проходит или проходит со значительным сопротивлением, вывести весь аппарат и повторить размещение линии.
   ♦ Вывести иглу.
   ♦ Расширить место пункции скальпелем или расширителем.
   ♦ Удерживая проводник в месте пункции, проведите по нему катетер на глубину 18 см слева и на 15 см справа для подключичной вены, и на глубину 9 см справа и 12 см слева для яремной вены. После этого вытащите проводник.
   ♦ Аспирировать из всех портов, промыть все порты, наложить шов в месте пункции, применяя мазь с антибиотиком, наложить чистую повязку, закрепить трубку и отметить дату проведения процедуры.
   ♦ Выполнить рентгенографию органов грудной клетки, чтобы убедиться в позиции линии и исключить угрозу пневмоторакса.

Веносекция большой подкожной вены.
● Противопоказания.
❍ Тромбоз глубоких вен или тяжелая травма нижних конечностей со стороны предполагаемой веносекции.
● Процедура.
❍ Раскрыть и подготовить область лодыжки или бедра.
❍ Для лодыжки: примените местный анестетик проксимальнее лодыжки.
❍ Сделать поверхностный поперечный разрез кожи на всю ширину плоской медиальной поверхности большеберцовой кости (~3 см) в области подкожной вены.
❍ Используя изогнутый гемостат (зажим), изолировать большую подкожную вену от нерва и кости, к которой она прилегает.
❍ Используя открытый гемостат как платформу, надрезать 1 - 2 мм на передней поверхности вены ножом №11 (см. рис. 7 1a).

Рис. 7 1. Веносекция подкожной вены.

❍ Поместите внутривенную трубку (предварительно скошенную) или ангиокатетер минимум на 4 см в вену (может потребоваться использование венозного интубатора) (см. рис. 7 1b).
❍ Закрепите катетер проксимальной шелковой лигатурой и свяжите дистальную часть вены.
❍ Закрепите катетер швом.
❍ Нанесите чистую повязку.
❍ Процедура на бедренной вене почти аналогичная, если речь идет об участке на ладонь ниже паховой связки, медиально к средней линии бедра. После рассечения кожи пальцем тупым путем рассекают жир до фасции. Согнув и подняв палец, можно получить доступ к вене.
● Рассечение вены можно выполнять также на общих бедренных венах, яремных венах и венах предплечья.

Внутрикостная инфузия
● Противопоказания.
❍ Травма или инфекция в месте выполнения процедуры.
❍ Чрезмерная ткань или отсутствие / неадекватность анатомических ориентиров.
❍ Недавние устройства для инфузий в том же месте.
❍ Перелом кости, на которой будет выполняться процедура.
❍ Недавняя стернотомия.
● Устройства/процедура.
❍ Метод выполнения процедуры зависит от модели устройства, которое может быть ручным или механическим.
   ♦ Ручные: Cook, FAST1, стернальный EZ IO, Sur Fast.
   ♦ Полуавтоматические: Костный Инъекционный Пистолет (B.I.G.) амортизированный (для взрослых и детей), Z IO дрель с батарейным питанием (для взрослых и детей).
   ♦ На упаковке устройства указано его назначение: для детей или взрослых. Педиатрические устройства одобрены только для проксимальной и дистальной областей голени.
❍ Локализация процедуры.
   ♦ Голень: B.I.G., Cook, Sur Fast, EZ IO.
   ♦ Проксимальный отдел плечевой кости: EZ IO.
   ♦ Грудина (рукоятка): FAST1, стернальный EZ IO.

НЕ ИСПОЛЬЗУЙТЕ ПЛЕЧЕВЫЕ ИЛИ БЕРЦОВЫЕ УСТРОЙСТВА НА ГРУДИ.

❍ Все инфузионные растворы (кроме гипертонических растворов) и препараты можно вводить через устройства внутрикостной инфузии в таких же дозах, как при внутривенных инфузиях.
❍ Подтвердите размещение устройства путем аспирации небольшого количества крови и последующей промывкой 10 мл физиологического раствора.

Размещение устройства для внутрикостной инфузии зависит от возраста пациента и анатомического места расположения. Будьте внимательными и устанавливайте устройство в строгом соответствии с инструкцией на упаковке (например, большеберцовое устройство не может быть использовано на грудине из-за разной длины иглы).

❍ После установки другого внутривенного доступа устройство для внутрикостной инфузии надо удалить как можно быстрее (максимум за 24 часа).

Клинические рекомендации можно найти по ссылке: http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html


Раздел 8 Анестезия

Вступление
Проблема анестезии на поле боя, прежде всего, касается вопросов обеспечения сбалансированной анестезии путем использования адекватного количества препаратов анестетиков, чтобы свести к минимуму нестабильность сердечно-сосудистой системы, одновременно обеспечив раненому амнезию, анальгезию, а хирургу - спокойное операционное поле в технологически сложных условиях. Адаптация анестезиологических методик к условиям боевых действий требует гибкости от специалиста и существенно зависит от фундаментальных клинических умений. Хотя современные мониторы обеспечивают огромный объем данных, стетоскоп может быть единственным инструментом, который доступен в этих сложных условиях. Поэтому ни в коем случае нельзя недооценивать полезность аускультации сердца и легких, когда оказываешь помощь раненому воину.

Кроме того, очень важным является тесное сотрудничество и коммуникация с хирургом, чтобы помочь в осуществлении агрессивных реанимационных мероприятий и достичь командного подхода в принятии хирургических решений по контролю того или иного повреждения.

Дыхательные пути
Есть много методов для обеспечения проходимости скомпрометированных дыхательных путей, в зависимости от состояния дыхательных путей, коморбидных состояний пациента, а также тех условий, в которых оказывается медицинская помощь. Когда необходимо обеспечить окончательную проходимость дыхательных путей, как правило, это лучше всего можно выполнить с помощью прямой ларингоскопии и введения эндотрахеальной трубки в трахею с надежной ее фиксацией.

Показания для обеспечения окончательной проходимости дыхательных путей
● Апноэ/обструкция дыхательных путей/гиперкапния.
● Угроза возникновения обструкции дыхательных путей: переломы костей лица, ретрофарингеальная гематома и ингаляционное поражение.
● Чрезмерная работа дыхательной системы.
● Шок (систолическое артериальное давление 80 мм рт. ст.).
● Балл по шкале Glasgow Coma Scale 8 (см. Приложение 2).
● Персистирующая гипоксия (SaO2 < 90% / PaO2 < 60 мм рт. ст.).

Вторичные нарушения проходимости дыхательных путей могут возникнуть вследствие:
● Неспособность распознать потребность обеспечения проходимости дыхательных путей.
● Неспособность обеспечить проходимость дыхательных путей.
● Неспособность распознать то, что воздуховоды установлены неправильно.
● Смещение ранее установленных воздуховодов от предыдущего положения.
● Неспособность распознать потребность в искусственной вентиляции легких.

Индукция общей анестезии
● Специалист, обеспечивающий анестезию, должен оценить состояние пациента по следующим критериям:
❍ Сопутствующее патологическое состояние и то, насколько его общее состояние является критическим.
❍ Факторы, которые влияют на обеспечение проходимости дыхательных путей: травма в области лица, наличие съемных зубных протезов, расстояние между подъязычной костью и нижней челюстью, степень открытия рта.
❍ Мобильность шейного отдела позвоночника (та, что была раньше, и связана с травмой).
❍ Дополнительные сложные индикаторы, которые могут повлиять на обеспечение проходимости дыхательных путей:
   ♦ Иммобилизация.
   ♦ Дети.
   ♦ Короткая шея/нижняя челюсть западает.
   ♦ Волосы на лице.
   ♦ Ожирение.
   ♦ Очень крупные верхние резцы.

Список того, что нужно для проведения быстрой интубации
● Оборудование.
❍ Ларингоскоп, клинки и батарейки (проверять ежедневно).
❍ Отсос, баллон, обеспечивающий подачу кислорода.
❍ Эндотрахеальные трубки и стилет.
❍ Дополнительные воздуховоды (ротоглоточная, носоглоточная и ларингеальная маска).
❍ Компоненты для обеспечения внутривенного доступа.
❍ Мониторы — пульсовый оксиметр, ЭКГ, артериальное давление СО2 в конце выдоха.
❍ Вентиляция с положительным давлением (мешок Амбу или наркозный аппарат).
● Препараты.
❍ Наркотики.
❍ Мышечные релаксанты.
❍ Анксиолитики и амнестики.
❍ Препараты для индукции в наркоз и седативные.
❍ Средства для ингаляционного наркоза.
● Наркотики.
❍ Фентанил: 1,0-2,0 мкг/кг в/в болюс, тогда титровать до наступления эффекта.
❍ Морфин: 2-5 мг в/в болюс как нагрузочная доза, тогда 1-2 мг каждые 5 минут до наступления эффекта.
❍ Дилаудид (гидроморфон): 0,4-0,8 мг в/в как нагрузочная доза, тогда 0,2-0,4 мг каждые 5 минут до наступления эффекта.
❍ Будьте осторожны, когда назначаете более высокие дозы опиоидов пациентам с дыхательной недостаточностью или гемодинамической нестабильностью, или травмой головы.
● Мышечные релаксанты.
❍ Деполяризующие.
   ♦ Сукцинилхолин.
   ♦ 1,0-1,5 мг / кг. (Примечание: можно удвоить дозу и ввести в / м, если не имеет в / в доступа, а ситуация является ургентной).
   ♦ Начало: 30-60 секунд.
   ♦ Продолжительность: 5-10 минут.
   ♦ Может вызывать брадикардию, фасцикуляции, повышение внутрижелудочного давления, повышение внутричерепного давления, высвобождение калия (особенно при наличии "хронических" ожогов или неподвижных пациентов), а также возможна пролонгация срока действия при наличии дефицита псевдохолинэстеразы.
   ♦ Мощный триггер злокачественной гипертермии.

Сукцинилхолин не должен использоваться у пациентов с ожогами и травмами с раздавливанием тканей, которые возникли более 24 часов назад, а также при наличии хронических нейромускулярных расстройств, поскольку существует риск возникновения гиперкалиемии.

Следующим лучшим препаратом выбора является рокуроний.
❍ Недеполяризующие.
   ♦ Векуроний: доза для индукции составляет 0,1 мг/кг, действие препарата начинается через 2-3 минуты, Продолжительность действия составляет 30-40 минут.
   ♦ Рокуроний: доза для индукции составляет 0,6 мг/кг, действие препарата начинается через 1,5-2,5 минуты, Продолжительность действия составляет 35-50 минут. При применении дозы 1,2 мг/кг действие препарата начинается, как и в случае применения сукцинилхолина, а продолжительность действия может превышать 60-90 минут.
   ♦ Панкуроний: доза для индукции составляет 0,1-0,15 мг/кг (она вызовет или усилит тахикардию), действие препарата начинается через 3,5 6 минуты, продолжительность действия составляет 70-120 минут.
   ♦ Цизатракуриум: доза для индукции составляет 0,15-0,20 мг/кг, действие препарата начинается через 2 3 минуты, продолжительность действия составляет 30-40 минут. (Препарат выбора при заболевании почек или печени).
● Анксиолитики и амнестики.
❍ Версед (мидазолам; 0,5-2 мг в виде в/в болюсно).
❍ Скополамин: 0,4 мг в/в. (Для использования у гемодинамически нестабильных пациентов).
● Препараты для индукции в наркоз и седативные (таблица 8 1).

Таблица 8 1. Препараты для индукции в наркоз и седативные

Препарат    Обычная доза*    Характеристики     Предостережения
Кетамин     1.0-2.0 мг/кг в/в     Диссоциативный анестетик и амнестетик
Симпатомиметические эффекты (полезные при гиповолемии)
Мощный бронходилятатор    Могут наблюдаться целенаправленные скелетные движения различной степени выраженности, несмотря на интенсивную анальгезию и амнезию
    4.0-10.0 мг/кг в/м    Начинает действовать в пределах 30-60 секунд.
Избежать делирия при пробуждении от наркоза можно с помощью сопутствующего использования бензодиазепина    Усиленная саливация. Рассмотрите возможность введения препарата, который уменьшает слюноотделение
Пропофол     1,0-2,5 мг/кг в/в    Смешивается в липидах, необходимо обеспечить строгую стерильность Быстрое начало действия и быстро метаболизируется
Начинает действовать в пределах 30-60 секунд    Противопоказан у пациентов с острым гиповолемическим шоком
Этомидат     0,2-0,4 мг/кг в/в     Начинает действовать в пределах 30-60 секунд
Продолжительность действия: 3-10 минут
Минимальные кардиальные эффекты
Минимальные эффекты на периферическое и легочное циркуляторное русло
Поддерживает перфузию мозга    Может вызвать клонус
Может вызвать угнетение надпочечников

*Все препараты для индукции в наркоз могут использоваться для индукции у тяжело раненых пациентов, если используются сниженные дозы (например, 1/2 от самой низкой рекомендуемой дозы). Однако для гиповолемических пациентов последовательность рекомендуемого выбора выглядит так: кетамин этомидат >>пропофол.
Последовательность быстрой интубации - 6 шагов
1. Выполните предварительную оксигенацию 100% кислородом через маску.
2. Нажмите на перстневидный хрящ (силу нажатия не изменяют, пока не будет подтверждена правильность установки эндотрахеальной трубки).
3. Препарат для индукции в наркоз: этомидат 0,2 0,4 мг/кг в/в быстро.
4. Мышечный релаксант: сукцинилхолин 1,0 1,5 мг/кг в/в быстро.
5. Ларингоскопия и оротрахеальная интубация (через 1 минуту или когда увидите фасцикуляции).
6. Подтвердите правильность установки трубки.
После того, как ЭТТ надежно зафиксирована, рассмотрите возможность введения назогастральной или орогастральной трубки.

ПРИМЕЧАНИЕ: Для детей см. таблицу 31 4.

● Эндотрахеальная интубация.
❍ Оротрахеальная.
   ♦ Выполните прямую ларингоскопию через 60-90 секунд после введения препаратов для индукции в наркоз и достижения нейромышечной блокады.
   ♦ Первая попытка - ваш лучший шанс добиться успеха, но у вас должен быть запасной план:
     ◊ Оптимизируйте положение пациента и того человека, который обеспечивает анестезию.
     ◊ Держите под рукой дополнительные инструменты (стилет, трубки меньших диаметров, альтернативные клинки для ларингоскопа, отсос, ларингеальную маску, облегченный стилет).
❍ Назотрахеальная интубация, как правило, не должна выполняться.
❍ Другие важные моменты:
   ♦ Продолжайте нажимать на перстневидный хрящ, пока не будет раздут баллон и подтверждено правильное положение трубки.
   ♦ Гипертензию можно корректировать с помощью короткодействующих медикаментов, таких как бета-блокаторы (лабеталол, эсмолол).
   ♦ Если возникает транзиторная гипотензия, связанная с индукцией в наркоз, то ее сначала можно лечить путем введения малой дозы эфедрина (5-10 мг), неосинефрина (50 мкг) или адреналина (5-10 мкг).
Но если гипотензия персистирует после того, как препараты для индукции в наркоз были метаболизированы организмом пациента, тогда для лечения персистирующей гиповолемии в/в вливайте растворы. Анестезиолог должен сообщить об этой ситуации хирургу, потому что потребность в контроле кровотечения становится ургентной.
   ♦ Перед выполнением ларингоскопии снизить чувствительность верхних дыхательных путей можно, применив местно (1-2 минуты перед процедурой) лидокаин в дозе 1,5 мг/кг.
● Подтвердите правильность расположения эндотрахеальной трубки.
❍ Выполните аускультацию легких.
❍ Определите СО2 в конце выдоха.
❍ Убедитесь, что показатель SaO2 остается высоким.
❍ Пропальпируйте манжету от ЭТТ в яремной вырезке.
❍ Расположите химические датчики для определения CO2 в дыхательном контуре.

Подтверждение правильности установки трубки жизненно важно. При возникновении любых проблем с оксигенацией/вентиляцией после проведенной быстрой интубации надо оценить показания до проведения не отложной повторной интубации.

Трудности при проведении интубации
(См. раздел 5)
Сначала верхние дыхательные пути надо подготовить, выдвинув нижнюю челюсть пациента вперед и выполнив оксигенацию с помощью лицевой маски. Оцените ситуацию. Неудача при осуществлении скорой интубации может быть следствием: недостаточного времени, чтобы проявился эффект препаратов для индукции в наркоз; недостаточного времени для возникновения мышечной релаксации; анатомически сложных верхних дыхательных путей или обструкции, возникшей вследствие секреции, крови, травмы или наличия в путях инородного материала.
● Восстановите оксигенацию; рассмотрите возможность установки временного орального и/или носового воздуховода.
● Измените положение пациента.
● Позовите другого специалиста на помощь.
● Рассмотрите альтернативы до проведения быстрой интубации.
❍ Интубация, когда пациент бодрствует.
❍ Ларингеальная маска.
❍ Региональная анестезия или местная анестезия.
❍ Установка дыхательной трубки хирургическим путем.
Поддержание общей анестезии
Общую анестезию поддерживают после интубации с использованием:
● Кислорода. Титруйте, чтобы поддерживать показатель SaO2 >92%.
● Искусственной вентиляции.
❍ Дыхательный объем 6-8 мл/кг.
❍ Частота дыханий: 12-14/минуту.
❍ Положительное давление в конце выдоха: если желательно установить на уровне 5 см Н2О, оттитруйте соответственно.
● Минимальная альвеолярная концентрация (МАК).
❍ 0,6 МАК: осознание надежно устраняется, хотя 50% пациентов отвечают на вербальные команды.
❍ 1 МАК: 50% пациентов не двигаются в ответ на хирургические стимулы.
❍ 1,3 МАК: 95% пациентов не двигаются в ответ на хирургические стимулы.
❍ Показатели МАК для распространенных ингаляционных средств:
   ♦ Галотан: 0,75%.
   ♦ Севофлуран: 1,8%.
   ♦ Изофлуран: 1,17%.
   ♦ Десфлуран: 6,00%.
   ♦ Энфлуран: 1,63%.
   ♦ Оксид азота: 104%.
   ♦ Аддитивные эффекты (например, смешивание 60% оксида азота с 0,8% севофлурану позволяет получить показатель 1 МАК).
● Тотальная внутривенная анестезия.
❍ Смешайте 5 мг мидазолама, 10 мг векурония, 200 мг кетамина в 50 мл физ. раствора и проводите инфузию со скоростью 0,5 мл/кг/час (остановите инфузию за 10-15 минут перед завершением хирургического вмешательства).
❍ Смешайте 50-100 мг кетамина с 500 мг пропофола (50 мл 10% пропофола) и 250 мг фентанила и вводите эту смесь со скоростью 50 100 мкг/кг/мин из расчета для пропофола (21-42 мл/час. для пациента с массой тела 70 кг).
● При сбалансированной анестезии (титрование препаратов и газов) комбинируют:
❍ 0,4 МАК ингаляционных средств.
❍ Версед: 1-2 мг / ч.
❍ Кетамин: 0,5-1 мг/кг/ч.
❍ Фентанил: 2-4 мкг/кг/час.
Завершение общей анестезии
● Если пациент должен оставаться заинтубированным, введение анестетиков можно прекратить, но введение седативных и, вероятно, мышечных релаксантов надо продолжать.
● Если пациента необходимо экстубировать, контролируемую вентиляцию уменьшают, чтобы дать возможность пациенту спонтанно дышать.
❍ Анестетики титруют таким образом, чтобы дать возможность пациенту быстро отойти от наркоза.
❍ Реверсии мышечной релаксации достигают с помощью неостигмина (0,04-0,08 мг/кг в/в в течение 3-5 минут, препарат можно смешать в одном шприце с гликопиролатом [Робинул], который вводится со скоростью 0,01-0,02 мг/кг в/в в течение 3-5 минут).
● Критерии для экстубации включают реверсию мышечной релаксации, спонтанную вентиляцию, ответ на команды, открывание глаз и возможность поднять голову, и держать ее поднятой 5 секунд. Если есть сомнения, оставьте пациента заинтубированным.
● Амнестическая терапия мидазоламом и анальгезирующая терапия наркотиком являются подходящими лишь для небольшого процента пациентов, поскольку стараются не подавлять спонтанное дыхание.

Региональная анестезия (РА)
Региональная анестезия является достаточно привлекательной для условий театра боевых действий, поскольку требует минимальной логистической поддержки, одновременно обеспечивая качественную анестезию и анальгезию в зоне театра боевых действий. Преимущества региональной анестезии в условиях современного театра боевых действий включают:
● Отличные условия для проведения оперативного вмешательства.
● Глубокая периоперационная анальгезия.
● Стабильная гемодинамика.
● Анестезия, специфичная для конкретной конечности.
● Уменьшается необходимость в других анестетиках.
● После операции больной гораздо подвижнее.
● Минимальные побочные эффекты.
● Быстрое восстановление после анестезии.
● Требуется простое оборудование, которое легко транспортировать.
Во время анализа недавних военных конфликтов было обнаружено, что при большинстве ранений возникали поверхностные раны или раны конечностей. Региональная анестезия очень эффективна для лечения таких ранений либо в качестве дополнения к общей анестезии, либо как первичная методика анестезии. Рекомендуют широко применять базисные блокады с использованием РА, когда есть время и соответствующие ресурсы.
● Блокада поверхностных ветвей шейного сплетения.
● Подмышечная блокада плечевого сплетения.
● Внутривенная РА.
● Блокада запястья.
● Блокада пальцевого нерва.
● Блокада межреберного плечевого нерва.
● Блокада подкожного нерва.
● Блокада голеностопного сустава.
● Спинальная анестезия.
● Эпидуральная анестезия на поясничном уровне.
● Комбинированная спинальная эпидуральная анестезия.
● Блокада бедренного нерва.
Освоить базовые техники выполнения блокад помогает соответствующий тренинг. Чтобы выполнение блокады было более успешным, целесообразно применять стимулятор нерва или ультразвук. Более сложные виды блокад и длительные блокады периферических нервов, как правило, доступны только тогда, когда пациент попадает на этап 3 или в госпитале более высокого уровня, где есть персонал, имеющий опыт выполнения таких блокад. Для большинства блокад периферического нерва с использованием единой инъекции применяют длительно действующий местный анестетик, такой как 0,5% ропивакаин. Блокады периферических нервов часто можно использовать для снятия боли (избегая угнетения дыхания, которое вызывают наркотики) в тот промежуток времени, когда пациенты ожидают хирургическое вмешательство.
Не выполняйте блокаду периферического нерва по поводу раненой конечности, не проконсультировавшись с ортопедом или общим хирургом, поскольку существует риск возникновения синдрома межфасциального пространства и блокада потенциально может замаскировать его своевременную диагностику.
● Нейроаксиальная анестезия.
❍ Субарахноидальная блокада.
❍ Эпидуральная блокада.
Если физическое состояние пациента позволяет выбрать спинальную или эпидуральную анестезию, рекомендуют применять эти методики. Следствием такой анестезии является симпатэктомия, и часто ее плохо воспринимает пациент с травмой, поэтому такой фактор всегда надо учитывать при выборе метода анестезии. Блокады периферических нервов не имеют этого ограничения.

Местная анестезия
Когда может быть достаточно лишь местной анестезии, например, при хирургической обработке некоторых ран или зашивании раны, то такое обезболивание должно быть методикой выбора.
Оборудование для анестезии в полевых условиях
В небольших полевых госпиталях, которые расположены рядом с театром боевых действий, сегодня есть два аппарата для обеспечения общей анестезии: (1) портативный испаритель, который зависим от отрицательного давления, создаваемого самим пациентом, и (2) стандартный портативный дыхательный аппарат.
Схематическое изображение системы испарителя представлено на рис. 8 1.
● Испаритель.
❍ Существующая ныне модель в полевых госпиталях: Ohmeda Universal Portable Anesthesia Complete (UPAC).
❍ Система типа "demand" (в отличие от тех систем, что есть в больших госпиталях, где использована система "plenum" — испарители, зависящие от положительного давления, создаваемого дыхательным аппаратом).

Рис. 8 1. Наркозный аппарат в сочетании с дыхательным аппаратом.
   ♦ Когда пациент не инициирует дыхательный акт или, когда самонадувной мешок не сжимают, не происходит никакого течения газа из испарителя. То есть анестетик подается по требованию.
❍ Испаритель имеет компенсацию температуры.
❍ Оптимальное использование кислорода требует большего резервуара (кислородный баллон), чем рекомендуется производителем, а именно 105 сантиметрового кислородного баллона.
❍ Может использоваться как при спонтанной, так и при контролируемой вентиляции.
❍ К аппарату прикреплены схемы, на которых показаны положения дозировочного диска для некоторых наиболее распространенных анестетиков (например, галотан и изофлюран).

Наркозный аппарат Ohmeda UPAC в комбинации с портативным вентилятором Impact UniVent Eagle Model 754
● Сегодня нет механического дыхательного аппарата, который бы был специально сконструирован для аппарата Ohmeda UPAC; но было исследовано применение различных портативных дыхательных аппаратов как в конфигурации "drawover", так и "pushover".
❍ Добавления дыхательного аппарата освобождает руки анестезиолога, одновременно обеспечивая более равномерную вентиляцию пациента и более постоянные концентрации ингаляционного анестетика.
❍ При конфигурации испарителя типа "drawover" (зависимый от отрицательного давления, создаваемого самим пациентом) дыхательный аппарат располагают дистально от испарителя, в результате чего в испаритель увлекается окружающий воздух и анестетик испаряется аналогично тому, как это происходит, когда пациент спонтанно дышит. Не подключайте к мобильному вентилятору источник сжатого воздуха в такой конфигурации, потому что UniVent Eagle Model 754 преференцировано будет доставлять сжатые газы и не захватывать воздух/ингаляционные газы из испарителя.
❍ Однако при конфигурации испарителя типа "pushover" (зависящие от давления, создаваемого дыхательным аппаратом) дыхательный аппарат располагают проксимально от испарителя, вследствие чего он выталкивает захваченный окружающий воздух через испаритель, и тогда дыхательная смесь попадает к пациенту.
● Портативный вентилятор Impact UniVent Eagle Model 754 (рис. 8 1) не является составной частью аппарата UPAC, но это стандартное медицинское оборудование в армии США. И этот вентилятор использовался в комбинации с наркозным аппаратом Ohmeda UPAC.
❍ Боковой порт для захвата воздуха используется для того, чтобы создать комбинацию испаритель/вентилятор.
   ♦ Боковой порт вентилятора содержит необратимый клапан, предотвращает обратное давление на испаритель, которое могло бы вызвать колебания концентраций анестетика.
❍ Выходной воздушный порт пациента на вентиляторе также содержит необратимый клапан, препятствующий обратному поступлению воздуха в вентилятор со стороны пациента.
❍ Чтобы удалять наружу использованные газы, можно присоединить гофрированную анестезиологическую трубку или к выходному порту мешка Амбу (индукционный контур), или к порту для выдоха с вентилятора (контур вентилятора); другой конец трубки выводится из помещения (палатки) наружу.
❍ Чтобы улучшить комбинацию UPAC / Impact UniVent Eagle Model 754, к контуру добавляют следующие компоненты:
   ♦ Небольшие и большие адаптеры контура, чтобы помочь подключать различные устройства.
   ♦ Фильтр Pall Heat and Moisture Exchange, чтобы сохранить тепло и уменьшить контакт пациента с контуром.
   ♦ Удлинитель контура типа аккордеон, чтобы перенести вес контура подальше от места соединения с пациентом.
   ♦ Кислородные трубки, чтобы присоединить дополнительный кислород.
❍ Необходимо сконструировать два отдельных контура для использования с комбинацией UPAC/Impact UniVent Eagle Model 754: для индукции в наркоз и спонтанной вентиляции, так и для контролируемой вентиляции с использованием портативного вентилятора.
   ♦ Этот процесс может быть достаточно сложным, поскольку при переключении компонентов контура необходимо выполнять несколько отключений и повторных присоединений, что создает потенциал для возникновения ошибки. (Практика).
● Стандартные наркозные аппараты типа "plenum".
❍ Модели, которые есть сегодня в госпиталях: Drager Narkomed и Fabius Tiro M.
❍ Компактные версии стандартных (гражданских) наркозных аппаратов с подобными возможностями.

Клинические рекомендации можно найти по ссылке http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html


Раздел 9 Повреждение мягких тканей и открытые раны суставов

Все военные раны контаминированы и сразу не должны закрываться

Вступление
Целью лечения повреждений мягких тканей является сохранение жизни, восстановление функциональности, минимизация заболеваний и предотвращение инфекции путем раннего и решительного хирургического лечения ранения на поле боя.
Предхирургическая помощь
● Предотвращение инфекции.
❍ Антибиотики.
   ♦ Антибиотики не замещают хирургического лечения.
   ♦ Антибиотики являются терапевтическими (не профилактическими) средствами при военных ранениях.
   ♦ При всех проникающих ранениях как можно быстрее следует применить антибиотики.
❍ Стерильная повязка.
   ♦ Следует как можно быстрее наложить стерильную повязку.
   ♦ Оставьте повязку нетронутой вплоть до хирургического вмешательства. Поверхностное исследование состояния поврежденных мягких тканей может проводиться при первичном осмотре. Степень инфицирования возрастает в процессе многочисленных осмотров раны перед хирургическим вмешательством. Предварительное культивирование микрофлоры раны не требуется.

Основные принципы хирургического лечения ран
● Меры жизнеобеспечения имеют приоритет в отношении мероприятий по лечению конечностей и мягких тканей.
● Сохранение конечностей.
❍ Сосудистый шунт, анастомоз или репарация.
❍ Высвобождение компартмента (см. раздел 34 "Компартмент синдром").
● Предотвращение инфекции.
❍ Раннее применение антибиотиков.
❍ Скорейшее очищение ран от постороннего материала (желательно – до 6 часов после ранения).
❍ Стерильная повязка (без медико-хирургического вмешательства).
❍ Иммобилизация переломов.
● Небольшие поверхностные ранения (единичные или множественные), обычно не требуют хирургического вмешательства.
❍ Раны следует проверить на наличие налипшей грязи, обломков и фрагментов тканей.
❍ Умеренное растяжение краев раны может быть целесообразным для выявления более глубокой контаминации раны.
❍ Если не обнаружено более глубокой контаминации, поверхностные поражения и кожу можно очистить антисептиком и твердой щеткой.
❍ Следует избегать хирургии "швейцарского сыра". Объединение многочисленных малых ран в одну хирургическую рану имеет преимущество перед созданием множественных больших ран, что приводит к более долгого заживления и может отсрочить окончательное восстановление.
❍ Обратите внимание на возможные сосудистые повреждения и сопутствующие фрагментарные ранения головы, грудной клетки, живота и таза.

Лечение ран
Первичная хирургическая обработка ран
● Ограниченный продольный разрез.
● Устранение постороннего материала и отмерших тканей.
● Орошение.
● ОСТАВЬТЕ РАНУ ОТКРЫТОЙ - БЕЗ ПЕРВИЧНОГО ЗАКРЫТИЯ.
● Антибиотики и профилактика столбняка.
● Наложите шину для транспортировки (обеспечьте обезболивание).

● Продольные разрезы.
❍ Удлинить раны разрезами (параллельными относительно продольной оси конечности) для лучшего обзора глубоких участков повреждения.
❍ Продольные разрезы в проксимальном и дистальном направлениях обеспечивают лучший обзор и очищение раны от инородного материала и фрагментов отмерших тканей.
❍ Следует избегать поперечных разрезов. Они не облегчат дальнейшее растяжение краев раны, если такое понадобится.
❍ В участках сгибательных борозд (над суставами) следует проводить косые разрезы, чтобы предотвратить контрактуры.
● Хирургическое очищение ран.
❍ Кожа.
   ♦ Освежите края раны умеренным отрезанием (1-2 мм) поврежденной кожи (см. рис. 9 1а).
   ♦ Участки сомнительной жизнеспособности можно оценить при последующей хирургической обработке раны.
❍ Жировая ткань.
   ♦ Поврежденную и загрязненную жировую ткань следует радикально устранить.
❍ Фасция.
   ♦ Повреждение фасции обычно мало связано с характером деструктивных изменений тканей, залегающих под ней (см. рис. 9 1b).

Рис. 9 1. Отрезание кожи с краев раны (a), удаление фасции (b), удаление безсосудистых тканей (с), орошение (d).
   ♦ Разорванные, фрагментированные участки фасции отсекают; фасция широко оголяется путем продольного разреза, чтобы иметь возможность осмотреть всю зону повреждения.
   ♦ Полную фасциотомию следует проводить при компартмент-синдроме.
   ♦ Частичную фасциотомию проводят при локальном повреждении фасции без признаков компартмент-синдрома.

Удаление омертвевшей мышечной ткани важно для предотвращения инфекции. ТОЧНО ОЦЕНИТЬ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТЬ МЫШЦЫ ДОВОЛЬНО ТРУДНО. Бережливое хирургическое очищение раны считается приемлемым, если продолжение хирургического лечения будет происходить не позднее, чем через 24 часа.

❍ Мышцы.
   ♦ Всю нежизнеспособную, сильно поврежденную, аваскулярную мышечную ткань следует радикально отсечь (см. рис. 9 1с).
   ♦ Ни один из " 4К " (колор, контрактильность, консистенция и кровоснабжение) не позволяет надежно оценить жизнеспособность мышцы. Их надо учитывать комплексно для определения степени повреждения мышцы.
     ◊ Цвет (колор). Оценка будет ненадежной, если полагаться только на цвет. Цвет мышечной поверхности может быть изменен вследствие накопления крови под миомизиумом, от удара или локального сужения сосудов. Мышца на краю раны тоже может иметь временно измененный цвет из-за недостаточной перфузии у пациентов с незавершенной реанимацией.
     ◊ Контрактильность (сократимость). Ее оценивают, наблюдая за сокращением мышцы при легком пощипывании пинцетом или под воздействием электрокаутера.
     ◊ Консистенция. Может быть лучшим показателем жизнеспособности мышцы. Живая мышца после щипания пинцетом, как правило, возвращается к своему предыдущему состоянию, тогда как мышца с сомнительной жизнеспособностью сохраняет отпечаток от пинцета.
     ◊ Кровоснабжение. Оценивание кровоточивости свежей раны. Тем временем, спазм сосудов, характерный для военных ранений, может помешать кровоточить даже здоровой ткани.
❍ Кости.
   ♦ Фрагменты костей, соединенные с васкуляризованной соединительной тканью, или большие суставные части следует хранить.
   ♦ Надо удалить все нежизнеспособные, лишенные кровоснабжения и соединительнотканного прикрепления костные фрагменты меньше по размеру, чем ноготь большого пальца.
   ♦ Следует удалить крупные фрагменты диафиза и метафиза, не имеющие соединительнотканного прикрепления. Однако после основательного хирургического очищения важно оставить остеоартикулярные фрагменты, если эти фрагменты были не очень контаминированы при ранении.
   ♦ Необходимо освободить каждый из концов кости от отломков, обмыть их поверхность и вычистить концы их костномозговых полостей.
❍ Нервы и сухожилия.
   ♦ Хирургическое очищение. В этом обычно нет нужды, за исключением обрезание разволокненных концов и вытирание сильно разрушенных участков.
   ♦ Первичная репарация не проводится. Для предотвращения подсыхания следует использовать смежные мягкие ткани или влажную повязку.
❍ Сосуды.
(См. раздел 25 "ранение сосудов".)
   ♦ Хирургическое очищение. Рекомендуется лишь минимальное очищение сосудов с целью снижения риска инфицирования. Во время первичного хирургического очищения раны приоритетным должно быть восстановление кровоснабжения для минимизации ишемии размещенных дистально тканей.
❍ Ирригация (промывание).
   ♦ Ирригацию надо начинать после завершения полного хирургического очищения раны.
   ♦ Ирригацию следует проводить до полного визуального очищения раны (см. рис. 9 1d).
   ♦ Объем жидкости, необходимый для ирригации особо контаминированных крупных открытых ранений, — от 6 до 12 литров.
   ♦ При тяжелых ранениях отдается предпочтение ирригации низкого давления. Ирригация высокого давления может распространить раневую контаминацию в глубину мягких тканей. Механическая ирригация может потребоваться, если раны были хронически контаминированы.
   ♦ Преимущественно применяют стерильный физиологический раствор (0,9% раствор натрия хлорида). Если ресурс исчерпан, в качестве альтернативы можно использовать питьевую воду. Возможно использование и слабого раствора мыла в воде с конечной ирригацией стерильным солевым раствором.
   ♦ Стерильная объемная сухая повязка-оптимальна для пациентов, которых транспортируют через поле боя или от него.
❍ Лечение ран отрицательным давлением (NPWT).
   ♦ Действие аппарата NPWT может быть благоприятным для тканей, окружающих рану.
   ♦ Аппарат NPWT может улучшать состояние тканей вокруг раны и их сосудистую проницаемость, способствуя заживлению раны.
   ♦ Аппарат NPWT может быть размещен на поверхностном кожном трансплантате, улучшая его прилипание.
   ♦ Ухудшение качества работы аппарата NPWT может повышать риск инфекции в окружении раны, поэтому в процессе использования он нуждается в частом тестировании для гарантирования его эксплуатационной эффективности.
   ♦ Измененные или изготовленные на скорую руку аппараты NPWT работают нестабильно, поэтому их нельзя применять в районе боевых действий или во время аэромедицинской транспортировки.
❍ Антибиотические шарики.
   ♦ Антибиотиковые шарики не применяют в большинстве случаев открытых ран.
   ♦ Антибиотиковые шарики могут успешно применяться в случае продления периода развития бактериальной инфекции после первичного хирургического очищения раны.
   ♦ Антибиотические шарики, обычно, изготавливают, используя 1 г ванкомицина / 1,2 г тобрамицина на 40 г полиметилметакрилата (PMMA) цемента.
♦ Можно рассматривать возможность применения РММА - антибиотиковых шариков под аппаратом NPWT.
❍ Локальное покрытие мягкой тканью.
♦ При первичной хирургической обработке раны не применяется.
♦ Рекомендуется локальное покрытие мягкой тканью путем легкой мобилизации смежной здоровой ткани для предотвращения высыхания, некроза и инфекции. Альтернативным средством является применение пропитанной солевым раствором марли.

Не следует первично закрывать военные ранения

❍ Повязка.
   ♦ Полые раны. Рана должна быть легко заполнена марлей, которая служит тампоном для впитывания жидкости. Не следует плотно закрывать рану, поскольку это делает невозможным ее дренаж и создает анаэробную среду.
   ♦ Наложить легкую обводную повязку, предотвращая отек, в течение первых 72 часов после первичной хирургической обработки раны.

Тактика лечения ран после первичной хирургической помощи
● Раны подлежат плановой второй хирургической обработке в течение следующих 24-48 часов и последующим процедурам, пока не произойдет полное очищение раны.
● Временной интервал между хирургическими очистками раны может достигать 48-72 часов, если применяется аппарат NPWT и обеспечивается удаление всех отмерших тканей.
● За время между процедурами могут лучше отмежеваться нежизнеспособные ткани раны или развиться локальная инфекция.
● Раннее локальное покрытие мягкой тканью желательно осуществить в пределах 3-5 дней, когда рана уже очищена, чтобы предотвратить вторичное инфицирование.
● При отложенном первичном закрытии (3-5 день) рана должна быть чистой и ее можно закрыть без чрезмерного усилия. Этого трудно достичь в случае военных ранений.
● Военные раны мягких тканей хорошо заживают вторичным натяжением. Это особенно касается простых, не осложненных повреждений мягких тканей.
● В боевых условиях не следует окончательно закрывать рану кожным трансплантатом и мышечным лоскутом, если существует возможность эвакуации. Эти меры, к тому же, могут быть обязательными в отношении раненых принимающей страны.
Синдром длительного сжатия (краш-синдром)
● Если пострадавший был придавлен или имела место компрессия конечностей на протяжении длительного времени, возникает угроза синдрома длительного сжатия, сопровождающегося ишемией и повреждениями мышц и / или их омертвением (рабдомиолизом).
❍ При рабдомиолизе имеет место попадание калия, нефротоксических метаболитов, миоглобина, пуринов и соединений, содержащих фосфор, в циркуляторное русло, вызывая сердечную и почечную дисфункции.
❍ Синдром реперфузии, возникающий при длительном сжатии, может вызвать выход до 10 л реперфузионной жидкости, что способно вызвать гиповолемический шок.
❍ Острая почечная недостаточность (ARF) возникает в результате действия нефротоксических веществ, выделяемых при омертвении мышечной ткани (миоглобин, мочевая кислота) и гиповолемии, что вызывает ненормально сниженную циркуляцию крови через почки.
● Распознавание.
❍ Опыт.
   ♦ Показания лиц, которые были сжаты (например, в условиях города, гор, землетрясения, бомбардировок) на протяжении длительного времени (от часов до нескольких дней).
   ♦ Опыт в условиях боевых действий часто неразличим, и синдром неожиданно мог возникать у пациентов, которые сначала чувствовали себя хорошо.
❍ Врачебный осмотр.
   ♦ Необходимо проводить полный осмотр, обращая внимание на состояние конечностей, туловища и участка ягодиц.
   ♦ Результат осмотра зависит от продолжительности пребывания в состоянии сжатия, объема оказанной помощи и времени, прошедшего после освобождения пострадавшего.
   ♦ Конечности.
     ◊ Сначала (только после высвобождения) могут выглядеть нормально.
     ◊ Развивается отек, конечность опухает, становится холодной и напряженной.
     ◊ Может возникать сильная боль независимо от интенсивности обследования.
     ◊ Онемение и паралич конечностей, которые могут имитировать повреждение спинного мозга с вялым параличом, однако кишечник и мочевой пузырь функционируют нормально.
   ♦ Туловище/ягодицы: Может возникать сильная боль независимо от интенсивности обследования в области сжатия.
❍ Лабораторные исследования.
   ♦ Показатель креатининфосфокиназы (СРК) возрастает до значений больших 100,000 IU/мл.
   ♦ Моча сначала выглядит концентрированной, а потом меняет цвет на красно-коричневый (так называемый цвет портвейна или охлажденного чая). Мочевыделение со временем уменьшается в объеме.
   ♦ Показатель уровня миоглобина в моче для крови положительный, однако при микроскопии эритроциты в моче не обнаруживаются. Мочу можно направить на выявление миоглобина, но ожидание результата не должно задерживать лечение.
   ♦ Показатели гематокрита / гемоглобина (Н / н) могут варьироваться в зависимости от кровопотери, но при отдельном синдроме сжатия показатель Н/Н всегда повышен вследствие увеличения гемоконцентрации при выходе реперфузионной жидкости.
   ♦ С развитием процесса показатели калия сыворотки и СРК в дальнейшем возрастают с нарастанием метаболического ацидоза. Показатели креатинина и азота мочевины крови (BUN) растут как результат почечной недостаточности. Гиперкалиемия в типичных случаях является основной причиной смерти вследствие сердечной аритмии.
● Лечение.
❍ На месте происшествия в состоянии сжатия.
   ♦ Первоочередная цель лечения при синдроме длительного сжатия заключается в предотвращении ARF (острой почечной недостаточности). Подозрение, распознавание и своевременное лечение рабдомиолиза у пострадавшего от сжатия.
   ♦ Лечение следует начать как можно быстрее, оптимально — на поле боя, когда пострадавший еще прижат. В идеале рекомендуется осуществить доступ для в/в введения в свободную часть вены верхней или нижней конечности.
     ◊ Не применять для в/в введения раствор, содержащий калий и лактат.
     ◊ По крайней мере 1 л раствора надо ввести еще до высвобождения пострадавшего; соответственно, до 1 л/ч — для оперативно высвобожденных из сжатия и до максимальных 6-10 л/в сутки при длительном пребывании в состоянии сжатия.
   ♦ В крайнем случае (для спасения) осуществить ампутацию (кетамин 2 мг/кг в/в для анестезии и наложения проксимального жгута).
❍ Медицинская помощь в госпитале.
   ♦ Необходимо лечить сопутствующие повреждения и электролитные нарушения, продолжать указанные ранее реанимационные мероприятия для обеспечения функции почек.
   ♦ Катетер Фолея для контроля диуреза.
   ♦ Установить уровень диуреза на уровне 100 мл в час и поддерживать его, пока моча не очистится от пигментов. Если есть потребность, следует:
     ◊ добавить натрия бикарбонат к в/в раствору (1 ампула на литр D5W), чтобы довести рН мочи до значений больших 6,5.
■ Если невозможно проверять рН мочи, следует добавлять 1 ампулу к каждому литру в/в раствора.
     ◊ назначить маннитол (20% раствор 1 2 г/кг каждых 4 часа — до 200 г в сутки) в придачу к IV растворам.
   ♦ При применении больших объемов жидкости (может превышать 12 литров в сутки для достижения необходимого уровня диуреза) может потребоваться центральный венозный мониторинг.
   ♦ Нарушение электролитного обмена.
     ◊ Следует обратить внимание на гиперкалиемию, гиперфосфатемию, гипокальциемию и гиперуринемию.
   ♦ Диализ.
     ◊ Проводится при острой почечной недостаточности у 50-100% пациентов с тяжелым рабдомиолизом.
   ♦ Хирургические центры по диагностированию и лечению компартмент-синдрома — помнить о контроле состояния участков туловища и ягодиц.
     ◊ Ампутация: показана пострадавшим с необратимым мышечным некрозом / некротической конечностью.
   ♦ Гипербарическая оксигенация. Может быть полезной после хирургического лечения для ускорения процесса восстановления конечности.

Компартмент-синдром (синдром межфасциального пространства)
(См. раздел 25 "ранение сосудов" и раздел 34 "Компартмент-синдром")
● Компартмент-синдром является неотложным хирургическим состоянием.
● Военные поражения конечностей характерны повышенным риском возникновения компартмент-синдрома в течение 48-72 часов после ранения.
● Компартмент-синдром может возникать при ранениях в любых фасциальных компартментах конечностей, ягодиц или туловища.
● Синдром компартмента может возникать при фасциальных дефектах или открытых ранах. Дефект может не полностью соответствовать декомпрессированному компартменту.
● Компартмент-синдром является клиническим диагнозом. Измерение давления или консультирование не требуется в боевых условиях.
● Все компартменты конечности, подлежащей хирургическому лечению, должны быть вскрыты. Не следует выборочно вскрывать один компартмент, в частности в области голени или предплечья.
● Повреждения, при которых может возникнуть компартмент-синдром:
❍ Открытые переломы.
❍ Закрытые переломы.
❍ Проницаемые раны.
❍ Повреждения от сжатий.
❍ Сосудистые повреждения.
❍ Реперфузия после сосудистых репараций.
● Ранний клинический диагноз компартмент-синдрома.
❍ Боль, не соотносимая с характером ранения и лечения.
❍ Напряженный опухший компартмент.
❍ Боль при пассивном растяжении.
● Поздний клинический диагноз.
❍ Парестезия.
❍ Ослабление пульса и бледность кожи.
❍ Паралич.
● Лечение: неотложная фасциотомия.
● Измерение давления в компартменте.
❍ Не требуется у пациентов с полным обследованием.
❍ Может быть показано пациентам, которых невозможно тщательно обследовать (с омраченным сознанием, интубированные, под действием седативных средств), с небольшим подозрением на этот диагноз, но в ожидании длительной транспортировки.
● Рассмотреть необходимость профилактической фасциотомии при высокой степени подозрения и ограниченных возможностях последовательных обследований.
❍ Интубированные, коматозные, под действием седативных средств.
❍ С закрытыми мозговыми травмами.
❍ После сосудистых репараций, независимо от времени ишемии.
❍ Перед длительной транспортировкой.

Техника фасциотомии
(См. раздел 34 "Компартмент синдром")
● Используйте продольные разрезы для гарантии, что кожа и подкожные ткани не будут прижимать размещенную под ними мышечную ткань.
● После фасциотомии удерживайте рану покрытой влажной повязкой или под аппаратом NBWT. При первичной фасциотомии не следует закрывать рану или сближать ее края, если ожидается транспортировка. Это допустимо, если пациент не транспортируется и может находиться под адекватным контролем.

Клинические рекомендации можно найти по ссылке: http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html


Раздел 10 Инфекции

Вступление
Все раны, полученные на поле боя, считают сильно загрязненными бактериями. Большинство из них станут инфицированными, если немедленно не начать соответствующее лечение.

Поле боя является благоприятной средой для раневой инфекции через:
● "Нестерильные" средства задания ран на поле боя. Все инородные тела (осколки, одежда, грязь) загрязнены бактериями.
● Раны, вызванные летающими телами высокой энергии:
❍ омертвевшие ткани;
❍ гематомы;
❍ ишемия тканей.
● Задержку с эвакуацией раненых.
Диагноз раневой инфекции
● Четыре признака с латинским окончанием "or": боль (dolor), гиперемия (rubor), повышение температуры (calor) и припухлость (tumor).
● Выделения из раны, сходные по консистенции на гной или сукровицу с неприятным запахом, напоминающим смывы с грязной посуды. Это указывает на вероятность клостридиальной инфекции.
● Крепитация, рентгенологические признаки наличия газа в мягких тканях, появление эпидермальных пузырьков и/или эпидермальный некроз являются характерными чертами некротизирующей инфекции мягких тканей (как, например, клостридиальная газовая гангрена или некротизирующий фасциит).
● Системные проявления: лихорадка, лейкоцитоз, ускоренное сердцебиение (тахикардия) или гипотензия.
● Подтвердить диагноз можно с помощью исследования окрашенных по Граму мазков и посевом, если такие методики доступны, и/или биопсией ткани.
Распространенные микроорганизмы, обусловливающие инфекцию на поле боя:
● Грамположительные кокки:
❍ стафилококки;
❍ стрептококки;
❍ энтерококки.
● Грамотрицательные палочки:
❍ Escherichia coli, Proteus, Klebsiella;
❍ Pseudomonas, Enterobacter, Acinetobacter, Serratia являются распространенными нозокомиальними патогенами, инфицирование которыми происходит в основном у раненых, которые были госпитализированы на длительный период времени, однако не в раненых, доставленных непосредственно с поля боя.
● Salmonella, Shigella и Vibrio надо подозревать в случае развития бактериальной дизентерии.
● Анаэробные грамположительные и грамотрицательные палочки:
❍ Clostridia;
❍ Bacteroides;
❍ вид Prevotella.
● Виды грибков: вид Candida надо подозревать у раненых, госпитализированных на длительный период времени, у лиц с иммуносупрессией или плохим питанием, а также у пациентов, которые получали лечение антибиотиками широкого спектра действия или адренокортикоидними стероидами, или парентеральное питание. У лиц с признаками возможной грибковой инфекции стоит рассмотреть целесообразность эмпирического лечения.

Основные типы развития инфекции
● Кожа, мягкие ткани, мышцы и кости: преимущественно возбудителями являются стафилококки, стрептококки и клостридиальная флора. Этими инфекциями являются:
❍ раневой абсцесс;
❍ целлюлит;
❍ септический артрит;
❍ остеомиелит;
❍ некротизирующий фасциит;
❍ газовая гангрена.
● Внутричерепные: менингит, энцефалит и абсцесс, возбудителями которых в основном являются стафилококки и грамотрицательные палочки, тяжело поддаются лечению, в связи с непроницаемостью мозговых оболочек для большинства антибиотиков.
● Инфекции лица, рта и шеи: грамположительные кокки и анаэробы ротовой полости; такие инфекции лечат хирургически и клиндамицином.
● Грудная полость: Эмпиема (преимущественно возбудителем являются стафилококки) и пневмония (Staphylococcus, Streptococcus и Pseudomonas), особенно среди лиц, длительное время находились на механической вентиляции легких, или, как следствие, аспирации (полимикробная инфекция).
● Внутрибрюшное: посттравматический или послеоперационный абсцесс, или перитонит, вызванные Enterococcus, грамотрицательными палочками и анаэробными бациллами. Clostridium difficile часто является возбудителем потенциально тяжелого колита с поносом, который развивается после введения даже одной дозы антибиотика.
● Системный сепсис: синдром, вызванный инфекцией крови или тяжелой местной инфекцией, что приводит к системной воспалительной реакции (лихорадка, лейкоцитоз, тахикардия, тахипноэ и, возможно, гипотензия).
❍ Такая воспалительная реакция без инфекции может быть обусловлена оставленным очагом некротической ткани или самим фактом получения тяжелой травмы.
❍ Возбудитель удается определить не во всех случаях септического синдрома.
❍ Несмотря на то, что типичным возбудителем являются грамотрицательные организмы, сепсис могут обуславливать любые бактерии или грибы.
Неотложное хирургическое лечение очага инфекции, включительно с иссечением некротических тканей и дренированием, является важнейшим в профилактике / лечении всех инфекций ран, полученных на поле боя.

Лечение
Общие принципы
● Хирургическое лечение и антибиотики необходимо применить как можно быстрее, в идеале — в пределах 3 часов с момента ранения, и повторить введение с целью профилактики развития раневой инфекции.
● Оптимально хирургическую обработку раны нужно выполнить в пределах 6 часов с момента ранения.
● После первичного осмотра и хирургической обработки рану надо хорошо промыть, чтобы удалить все мертвые ткани, бактерии и инородные тела из раны.
● Раны надо промыть физраствором или стерильной водой с помощью большого шприца или простым орошением из фасованной емкости, чтобы свести к минимуму риск загрязнения раны.
● Кожу не зашивают и оставляют открытой, наложив слабо увлажненную стерильную марлевую повязку.
● Для больших ран можно применять вакуумные устройства.
● Антибиотики необходимо применять как можно скорее после ранения и продолжать в течение 24 часов в зависимости от размера, степени повреждения тканей и загрязнения раны.
❍ Если время от получения ранения до введения антибиотика составляет >6 часов или время от момента ранения до операции составляет >12 часов, применяйте антибиотикотерапию, как при укоренившейся инфекции.
● Выбор антибиотика зависит от части тела, которая была ранена (таблицы 10 1 - 10 3).
● С момента инфицирования раны на поле боя лечение предполагает два аспекта: хирургический и медикаментозный.
❍ Хирургическая стратегия остается неизменной: открытие раны, удаление инфицированных и некротических тканей и ревизия раны для выявления инородных тел.
❍ Дренирование применяют в отношении полостей абсцессов для предотвращения преждевременного закрытия и повторного формирования.
❍ Начало эмпирического применения антибиотиков широкого спектра против вероятных патогенов, что должно длиться 7-10 дней.
❍ В идеале нужно получить результаты посева и скорректировать лечение для устранения истинных возбудителей, обнаруженных во время микроскопии окрашенных по Граму мазков и путем посева. Рутинные бактериологические исследования часто недоступны в развернутых на передовой медицинских подразделениях.

Таблица 10 1. Рекомендации по предотвращению инфекции, ассоциированной с боевыми ранениями, в зависимости от уровня оказания медицинской помощи

Уровень предоставления
помощи *     Категория помощи    Рекомендация
Этап 1 поле    Первичная помощь на поле боя    Стабилизируйте переломы
Переведите в хирургический отдел как можно скорее
    Противомикробные препараты после ранения    Введите одну дозу противомикробного препарата на месте ранения в случае действительной или ожидаемой задержки с эвакуацией
Этап 1 лечебное подразделение /

Этап 2 без хирургической поддержки    Противомикробные препараты после ранения    Введите в / в противомикробные препараты как можно быстрее (в пределах 3 ч.)
Введите противостолбнячную сыворотку (столбнячный токсоид) и иммуноглобулин в соответствии с потребностью
Не рекомендуют усиливать грамнегативное покрытие аминогликозидом или фторхинолоном
Не рекомендуют добавлять пенициллин для предотвращения клостридиальной гангрены или стрептококковой инфекции
Повторите дозу противомикробного препарата, если большой объем крови приводит к реанимации
Применяйте при ожогах только противомикробные препараты местного действия
    Хирургическая обработка и промывание     Для удаления явной грязи промойте рану физраствором, стерильной или питьевой водой под малым давлением (большим шприцем или подобным устройством) без приложений
Не пытайтесь удалить оставленные фрагменты в глубине ткани при наличии критериив1; введите Цефазолин 2 г в/в 1 доза
Этап 2 с хирургической поддержкой и

Этап 3    Противомикробные препараты после ранения    Введите в / в противомикробные препараты как можно быстрее (в пределах 3 ч.)
Введите столбнячный токсоид и иммуноглобулин по необходимости
Не рекомендуют усиливать грамнегативное покрытие аминогликозидом или фторхинолоном
Не рекомендуют добавлять пенициллин для предотвращения клостридиальной гангрены или стрептококковой инфекции. Повторите дозу противомикробного препарата, если большой объем крови приводит к реанимации
Применяйте при ожогах только противомикробные препараты местного действия
Можно применить противомикробные шарики или мешочки (пакеты)
При необходимости осуществите иммунизацию после спленэктомии по показаниям
    Хирургическое лечение раны
Хирургическая консультация как можно скорее
Только раны на твердой мозговой оболочке и лице можно зашивать сразу
Можно применить терапию ран отрицательным давлением (ЛРОД)
Внешняя фиксация (временное шинирование) переломов бедра/голени
Внешняя фиксация (временное шинирование) или реечная иммобилизация открытых переломов плеча / предплечья
Этап 4    Противомикробные препараты после ранения    Полный курс противомикробных препаратов после ранения
Можно применить противомикробные шарики или мешочки (пакеты)
При необходимости осуществите иммунизацию после спленэктомии по показаниям
    Хирургическое лечение раны
Промойте раны для удаления загрязнений обычным физиологическим раствором или стерильной водой под небольшим давлением (5-10 фунт/кв. дюйм (0,34-0,68 ат); например, с помощью шприца или гравитационного потока без приложений (используйте 3 л для I типа, 6 л для II типа и 9 л для III типа переломов конечностей).

        Не пытайтесь удалить фрагменты, оставленные глубоко в мягких тканях, при достижении критериев;1 введите цефазолин 2 г в/в 1 дозу
Не делайте посевов, если нет признаков инфекции
Хирургическое лечение ран
Раны не надо зашивать до 3-5 дней после ранения
Только раны на твердой мозговой оболочке и лице можно зашивать сразу
Можно применить терапию ран отрицательным давлением
Внешняя фиксация (временное шинирование) переломов бедра/голени
Внешняя фиксация (временное шинирование) или реечная иммобилизация открытых переломов плеча / предплечья

в/в — внутривенно; ЛРОД — лечение ран отрицательным давлением; ФКД — фунты на квадратный дюйм.
*Этап лечения, уровень оказания медицинской помощи и эшелон оказания помощи являются синонимами термина "этап", которому сегодня отдают предпочтение в армии США.
Этап 1 — самопомощь, помощь коллеги, спасателя или военного медика на месте получения ранения; помощь врачу /помощника врача в пункте оказания первой помощи батальона (Армия США) или отряда шоковой травмы (морская пехота США [МП США]); нет условий для госпитализации пациента.
Этап 2 — медицинское подразделение (включительно с развернутыми на передовой медицинскими подразделениями, основными медицинскими подразделениями и окружными медицинскими подразделениями в Армии США) или экспедиционными медицинскими силами (военно-воздушные силы США [ВВС США]); условия для госпитализации пациента на 72 часа., переливание крови, рентгенографии и лабораторных анализов. Могут быть подкреплены хирургическими средствами (уровень 2б) (передовые хирургические команды, Армия США; мобильные полевые хирургические команды, ВВС США; передовые хирургические реанимационные системы, МП США).
Этап 3 — военный госпиталь (Армия США), полевой госпиталь ВВС США (ВВС США) или корабли приема раненых (ВМС США); полные стационарные условия с палатами интенсивной терапии и операционных.
Этап 4 — региональные госпитали (Региональный медицинский центр Ланвшуль, Германия) или корабли госпитале ВМС США, которые в основном находятся за пределами зоны боевых действий; общие и специализированные стационарные медицинские и хирургические условия.
Этап 5-лечебные учреждения в США, преимущественно третичные медицинские центры.
1Критерії для оставления фрагментов в теле: входящие/исходящие раны <2 см; отсутствие поражения костей, суставов, сосудов или полостей тела; отсутствие механизма поражения высокого риска (например, мина); отсутствие очевидной инфекции; возможность визуализации на рентгенографии.
Перепечатано с разрешения с незначительными изменениями из Hospenthal DR, Murray CK, Andersen RC, et al. Guidelines for the prevention of infections associated with combat related injuries: 2011 update (endorsed by the Infectious Diseases Society of America and the Surgical Infection Society). J Trauma. 2011;71(2):S210 S234.
Источник данных: перепечатано с незначительными изменениями из Appendix C, Specific Antibiotic Coverage for Theater Specific Concerns, Clinical Practice Guidelines (Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD). Рекламное и коммерческое использование материала в цифровом или мобильном формате разрешено только с согласия издателя Lippincott Williams & Wilkins. Для дополнительной информации, пожалуйста, свяжитесь с journalpermission@lww.com.

❍ Поскольку культуры видов Bacteroides и Clostridia трудно высеять, антибиотикотерапия должна устранять эти микроорганизмы.

Таблица 10 2. Выбор противомикробных препаратов после ранения и продолжительность их применения в зависимости от типа полученного ранения *

Ранения    Препараты выбора    Альтернативные препараты    Продолжительность
Раны конечностей (включая кожу, мягкие ткани и кости)

Кожа, мягкие ткани, без открытых переломов    Цефазолин 2 г в/в каждые 6-8 ч.1, 2    Клиндамицин (300-450 мг по трижды в день или 600 мг в / в каждые 8 часов)    1-3 дня
Кожа, мягкие ткани с открытыми переломами, открытыми костями или открытыми суставами    Цефазолин 2 г в / в ,3
каждые 6-8 ч.1,2    Клиндамицин 600 мг в / в каждые 8 часов    1-3 дня
Раны грудной полости
Проникающие ранения грудной клетки без повреждения пищевода
Цефазолин 2 г в/в каждые 6-8 ч.1, 2    Клиндамицин (300-450 мг по трижды в день или 600 мг в / в каждые 8 часов)    1 день
Проникающие ранения грудной клетки с повреждением пищевода
Цефазолин 2 г в/в каждые 6-8 ч.1, 2  + метронидазол 500 мг в/в каждые 8-12 ч.    Эртапенем 1 г в/в 1 доза или моксифлоксацин 400 мг в / в 1 доза    1 день после конечного промывания
Ранение живота
Проникающие ранения живота с подозрением на / признаками повреждения полого органа и вытекание содержимого; может также касаться повреждений
прямой кишки / промежности    Цефазолин 2 г в/в каждые 6-8 ч.1, 2  + метронидазол 500 мг в/в каждые 8-12 ч.    Эртапенем 1 г в/в 1 доза или моксифлоксацин 400 мг в / в 1 доза    1 день после конечного промывания
Ранение лицевой области или шеи
Открытые ранения лица или переломы лицевого скелета с инородными телами или средствами фиксации    Цефазолин 2 г в/в каждые 6-8 ч.1, 2    Клиндамицин 600 мг в / в каждые 8 часов    1 день
Ранения центральной нервной системы
Проникающие ранения спинного мозга
Цефазолин 2 г в/в каждые 6-8 ч.1, 2
добавляйте метронидазол 500 мг в/в каждые 8-12 ч. при вовлечении брюшной полости    Как в предыдущем случае; добавляйте метронидазол в дозе 500 мг в/в каждые 8-12 ч. при вовлечении брюшной полости    5 дней или до закрытия утечки СМЖ, в зависимости, что происходит позже
Проникающие ранения мозга    Цефазолин 2 г в/в каждые 6-8 ч.1, 2
Обдумайте целесообразность применения метронидазола в дозе 500 мг в/в каждые 8-12 ч. в случае значительного загрязнения органическим материалом    Цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 ч.;
Обдумайте целесообразность применения метронидазола в дозе 500 мг в/в каждые 8-12 ч. в случае значительного загрязнения органическим материалом; у пациентов с аллергией к пенициллину — ванкомицин в дозе 1 г в/в каждые 12 часов +
ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 8-12 ч.    5 дней или до закрытия утечки СМЖ, в зависимости, что происходит позже
Ранение глаз
Ранение глаз, ожог или ссадина    Местно: глазная мазь с эритромицином или бацитрицином четыре раза в день и по необходимости для облегчения симптомов
Системно: нет необходимости в системном лечении    Фторхинолон 1 капля четыре раза в день    До заживления эпителия (без флуоресцентного окрашивания)
Ранение глаз, проникающее    Левофлоксацин 500 мг в/в/ ПО 1 раз в день; до первичного зашивания не надо применять никаких местных препаратов без рекомендации офтальмолога        7 дней или до осмотра сетчатки
Ожоги
Поверхностные ожоги
Местные противомикробные препараты дважды в день с перевязками (включая ацетат мафениду4 или сульфадиазин серебра; можно их применять поочередно), пропитанные серебром повязки с заменой каждые 3-5 дней, или биобран (биомембраны?)    Смачивание повязок раствором нитрата серебра
До заживления
Глубокие ожоги на частичную толщину кожи
Местные противомикробные препараты с перевязками дважды в день или пропитанные серебром повязки с заменой каждые 3-5 дней + удаление и пересадка кожи
Смачивание повязок раствором нитрата серебра + удаление и пересадка кожи
До заживления или пересадки
Ожог на всю толщу кожи
Местные противомикробные препараты с перевязками дважды в день + удаление и пересадка кожи
Смачивание повязок раствором нитрата серебра + удаление и пересадка кожи
До заживления или пересадки
На месте ранения / задержка с эвакуацией 5

Ожидаемая задержка в транспортировке в хирургический стационар    Моксифлоксацин 400 мг ПО 1 доза;
Эртапенем 1 г В / В или в / м при проникающем ранении живота, шоке, непереносимости ПО препаратов    Левофлоксацин 500 мг ПО 1 доза;
цефотетан 2 г в/в или в / м каждые 12 часов при проникающем ранении живота, шоке или невозможности применения ПО препаратов    Терапия единичной дозой
СМЖ — спинномозговая жидкость; в/м — внутримышечно; в/в — внутривенно; ПО — перорально; ПН — по необходимости.
*Противомикробные препараты рекомендуют применять для профилактики ранних посттравматических инфекционных осложнений, включая сепсис, вызванный обычной бактериальной флорой. Выбор базируют на самом узком спектре действия и длительности применения препаратов, необходимых для профилактики ранних инфекций перед адекватным хирургическим лечением. Такой узкий спектр выбирают с целью предотвращения отбора резистентных бактерий. Перечисленные антибиотики не применяют при развитой инфекции, где возбудителями инфекции могут быть нозокомиальные патогены или микроорганизмы, резистентные ко многим препаратам.
1Цефазолин можно дозировать в зависимости от анализов: 1 г при массе тела 80 кг (176 фунтов), 2 г при массе тела 81-160 кг (177-352 фунтов) и 3 г, если масса тела >160 кг (>352 фунтов); дозы до 12 г ежедневно разрешенные в утвержденной Агентством по пищевым продуктам и лекарствам США инструкцией по использованию препарата.
2Дозировка в педиатрии: Цефазолин, 20-30 мг/кг в / в каждые 6-8 ч. (максимально: 100 мг/кг/ день); метронидазол, 7,5 мг/кг в/в каждые 6 ч.; клиндамицин, 25-40 мг/кг в/в разделенными дозами каждые 6-8 ч; эртапенем, 15 мг/кг в/в или в/м каждые 12 часов (дети до 12 лет) или 20 мг/кг в/в или в/м раз в день (дети после 12 лет; максимум: 1 ч/день); цефтриаксон, 100 мг/кг/день в/в разделенными дозами каждые 12-24 часа. (дозировка при повреждении центральной нервной системы); левофлоксацин 8 мг/кг в/в или ПО каждые 12 часов (левофлоксацин является единственным препаратом, утвержденным для применения у детей с целью профилактики ингаляционной сибирской язвы у детей после 6 месяцев, однако эту дозу часто применяют при других показаниях); ванкомицин, 60 мг/кг/день в/в с распределением каждые 6 часов. (дозировка для повреждений центральной нервной системы); ципрофлоксацин, 10 мг/кг в/в (или 10-20 мг/кг ПО) каждые 12 часов.
3Не рекомендуют добавление препаратов для дополнительного покрытия грамотрицательных бактерий (например, добавление фторхинолона или аминогликозида) при переломах III типа.
4Ацетат мафенида противопоказан младенцам в возрасте до 2 месяцев.
5Противомикробная терапия после ранения согласно рекомендациям тактического комитета по лечению боевых ранений.
Перепечатано с разрешения с незначительными изменениями из Hospenthal DR, Murray CK, Andersen RC, et al. Guidelines for the prevention of infections associated with combat related injuries: 2011 update (endorsed by the Infectious Diseases Society of America and the Surgical Infection Society). J Trauma. 2011;71(2):S210 S234.
Источник данных: перепечатано с незначительными изменениями из Appendix C, Specific Antibiotic Coverage for Theater Specific Concerns, Clinical Practice Guidelines (Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD). Рекламное и коммерческое использование материала в цифровом или мобильном формате разрешено только с согласия издателя Lippincott Williams & Wilkins. Для дополнительной информации, пожалуйста, свяжитесь с journalpermission@lww.com.

❍ Если после хирургической обработки в ране все еще есть потенциально ишемические ткани или оставленные инородные тела, пациенту необходимо повторно выполнять хирургическую обработку раны каждые 1-2 дня до тех пор, пока не будет абсолютной уверенности в чистоте и жизнеспособности раны.

Особые инфекции
● Столбняк.
❍ Боевые раны склонны к развитию столбняка в связи со значительной степенью загрязнения бактерией Clostridium tetani.
❍ Бактерии растут в анаэробных условиях и выделяют ЦНС-токсин, что приводит к мышечному спазму, тризму, ригидности мышц шеи и опистотонусу.
❍ Кроме хирургической обработки ранений дополнительными профилактическими мерами для предотвращения столбняка являются:

Таблица 10 3. Особенности применения антибиотиков в определенных ситуациях: рекомендации в зависимости от результатов посева

Посев     Рекомендация
Резистентные к карбапенемам Acinetobacter    1-я линия (при чувствительности): тобрамицин 5-мг/кг раз в день 10-14 дней (следите за концентрацией, если возможно; цель, 2,0; в противном случае переходите на препарат 2-й линии, если уровень креатинина увеличивается >0,5)0,5)
2-я линия: колистин 2,5 5,0 мг / кг / день в 2 4 равных дозах
3-я линия: тигециклин 100 мг, затем по 50 мг раз в день 10 дней
Пневмония, обусловленная РМЗС    1-я линия: линелозид 600 мг в/в/по два раза в день (данные литературы свидетельствуют о лечебных преимуществах линелозида над ванкомицином)
2-я линия: ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 часов 10 14 дней (удерживайте минимальный уровень 15 20 мг / мл)

При СЕПСИСЕ (эмпирическое лечение):
● Сделайте эмпирический посев. Затем начните применять антибиотик в течение 4 часов.
● 1-я линия: карбапенем с противопсевдомональным имипенемом 1 г каждые 6 ч. или эропенем 1 г каждые 8 часов ПЛЮС амикацин 15-20 мг/кг/день или гентамицин 5 7 мг/кг/день. Обдумайте целесообразность добавления ванкомицина 15 мг/кг каждые 12 часов при подозрении на АВП.
Внимание: это должно основываться на антибиотикограмме для конкретной локализации.
в/в — внутривенно; РМЗС — резистентный к метициллину золотистый стафилококк; ПО — перорально (внутрь); АВП — ассоциированная с вентиляцией легких пневмония.
Источник данных: перепечатано с незначительными изменениями из Appendix C, Specific Antibiotic Coverage for Theater Specific Concerns, Clinical Practice Guidelines (Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD).
Источник данных: Перепечатано с незначительными изменениями с рекламное и коммерческое использование материала в цифровом или мобильном формате разрешено только с согласия издателя Lippincott Williams & Wilkins. Для дополнительной информации, пожалуйста, свяжитесь с journalpermission@lww.com.

    ♦ Введение 0,5 мл в/м столбнячного анатоксина в случае неуверенности относительно иммунизации от столбняка, применении для иммунизации менее трех доз вакцины или >5 лет с момента получения последней дозы.
   ♦ Введение 250-500 ед в/м противостолбнячного иммуноглобулина в отдельном шприце и в другой участок тела, чем анатоксин, если нет уверенности относительно предыдущей противостолбнячной иммунизации или применения менее трех доз вакцины.
❍ Лечение самого столбняка заключается в:
   ♦ в/в применении антибиотиков (пенициллин ГР., 24 миллионов Ед/день; или доксициклин в дозе 100 мг дважды в день или метронидазол 500 мг каждые 6 часов. в течение 7 дней).
   ♦ Противостолбнячный иммуноглобулин.
   ♦ Хирургическая обработка раны в случае необходимости.
   ♦ в / в диазепам для ослабления мышечного спазма.
   ♦ Пребывание пациента в темной тихой комнате без внешних раздражений.
   ♦ Может быть показана эндотрахеальная интубация, механическая вентиляция и нейромускулярная блокада.
● Инфекции мягких тканей.
❍ Проявлениями целлюлита являются локальная эритема кожи с гипертермией, болезненностью, припухлостью или уплотнением.
   ♦ Лечение: в/в антибиотики против стрептококков и стафилококков (в/в нафциллин, цефазолин или — у пациентов с аллергией к пенициллину -клиндамицин или ванкомицин).
❍ Послеоперационные раневые инфекции проявляются болью в ране, покраснением, припухлостью, повышением температуры и/или гнойными или грязными выделениями из раны, лихорадкой и/или лейкоцитозом.
   ♦ Лечение: открыть рану, дренировать инфицированную жидкость и удалить все некротические ткани.
   ♦ Рану оставляют открытой и позволяют ей заживать вторичным натяжением.
❍ Некротизирующие инфекции мягких тканей являются наиболее угрожающими инфекциями, развивающимися в ранах, полученных на поле боя. К ним относятся клостридиальный мионекроз (газовая гангрена) и полимикробная инфекция, вызванная бактериями Streptococcus, Staphylococcus, Enterococcus, Enterobacteriaceae, Bacteroides и Clostridia.
   ♦ Микроорганизмы обусловливают быстро прогрессирующую инфекцию в подкожной клетчатке и/или в мышцах путем выработки экзотоксинов, которые приводят к бактериемии, токсемии и септическому шоку.
   ♦ Вовлекаться могут все слои мягких тканей, включая кожу (появление пузырьков и некроз), подкожную клетчатку (панникулит), фасции (фасциит) и мышцы.
   ♦ Клиническими проявлениями являются появление сильной локализованной боли, крепитации и при инфицировании клостридиями — незначительного количества выделений коричневого цвета с неприятным запахом.
   ♦ Кожа может быть напряженной и блестящей с бледностью или бронзовым цветом.
   ♦ Системными проявлениями являются лихорадка, лейкоцитоз, психическая заторможенность, гемолитическая анемия и гипотензия, которые быстро прогрессируют до развития полиорганной недостаточности и смерти, если нет адекватного лечения.
   ♦ Диагноз устанавливают на основе анамнеза появления сильной неожиданной боли в ране в сочетании с клиническими и рентгенологическими признаками наличия газа в мягких тканях (газ в подкожной клетчатке и/или мышцах).
   ♦ Отсутствие газа в мягких тканях не исключает диагноза некротизирующей инфекции.
   ♦ Лечение хирургическое, включая незамедлительным, комплексным и неоднократным (каждые 24-48 часов) удалением всех мертвых и инфицированных тканей, вместе с применением антибиотиков.
   ♦ Иссечение пораженных тканей должно быть как можно более радикальным (включая ампутации или дезартикуляции) для удаления всех мышц, которые имеют ненормальный цвет, не сокращаются, не кровоточат или выглядят подозрительно.
   ♦ Часто проблематично определить возбудитель: лечение должно быть направлено на все возможные микроорганизмы.
   ♦ в/в антибиотикотерапия.
   ♦ Клиндамицин, 900 мг каждые 8 часов; плюс пенициллин ГР., 4 миллиона ЕД каждые 4 часа; плюс гентамицин 5-7 мг/кг ежедневно.
     ◊ На замену клиндамицина: метронидазол в дозе 500 мг каждые 6 ч.
     ◊ На замену пенициллина: Цефтриаксон в дозе 2,0 г каждые 12 часов или эритромицин в дозе 1,0 г каждые 6 ч.
     ◊ На замену гентамицина: ципрофлоксацин в дозе 400 мг каждые 12 часов.
   ♦ Альтернативная схема: Имипенем в дозе 1 г в/в каждые 6 ч.
● Внутрибрюшные инфекции.
❍ Профилактика.
❍ Схемы (начинать нужно как можно быстрее и продолжать x 24 часа после операции):
   ♦ Монотерапия: цефотетан 1,0 г каждые 12 часов; или ампициллин / сульбактам в дозе 3 г каждые 6 ч.; или цефокситин в дозе 1,0 г каждые 8 часов.
   ♦ Три препарата: ампициллин в дозе 2 г каждые 6 ч.; плюс противоанаэробный антибиотик (метронидазол в дозе 500 мг каждые 6 ч. или клиндамицин в дозе 900 мг каждые 8 часов); плюс гентамицин в дозе 5-7 мг/кг раз в день.
❍ Развитая внутрибрюшная инфекция (перитонит или абсцесс).
❍ Аналогичная схема, как и приведенные выше, однако продолжительность лечения составляет 7-10 дней.
❍ Дренирование всех абсцессов.
● Легочные инфекции.
❍ Эмпиема (преимущественно стрептококковая) после проникающей травмы грудной клетки в основном является следствием инфицирования проникшими инородными телами, плевральными дренажами или при торакотомии.
❍ Диагностика: скопление жидкости, наличие уровней воздуха / жидкость на рентгенографии, аспирация плеврального экссудата.
❍ Лечение.
   ♦ Установить плевральный дренаж, в случае неэффективности торакотомия.
   ♦ Цефотаксим или цефтриаксон, цефокситин или имипенем.
❍ Пневмония чаще всего является следствием аспирации (например, у пациентов с черепно-мозговой травмой) и длительной механической вентиляции.
❍ Диагноз устанавливают на основе выявления нового легочного инфильтрата, который не исчезает после физиотерапии, в сочетании с:
   ♦ Лихорадкой или лейкоцитозом;
   ♦ Наличием большого количества бактерий и лейкоцитов в анализе мокроты.
❍ Эмпирическое лечение направлено на наиболее вероятные возбудители.
   ♦ Аспирация: стрептококковая пневмония, колибациллы и анаэробы ротовой
полости могут быть вероятными возбудителями. Внутривенные антибиотики, такие как ампициллин/sulbactam, клиндамицин или цефокситин продемонстрировали свою эффективность.
   ♦ Пневмония, ассоциированная с вентиляцией легких: Staphylococcus, Pseudomonas и другие нозокомиальные Enterobacteriaceae. Широкого покрытия лучше всего достигать такими препаратами, как Имипенем, цефтазидим или пиперациллин/тазобактам плюс ципрофлоксацин. Ванкомицин надо применять в случае подозрения на инфекцию резистентным к метициллину золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus).

Системный сепсис
Сепсисом можно считать инфекцию, соединенную с длительным системным ответом на воспаление, проявлением которой является два или более таких состояний как:
● Тахикардия.
● Лихорадка или гипотермия.
● Ускоренное дыхание или гипервентиляция.
● Лейкоцитоз или острая лейкопения.
Прогрессирование состояния к развитию септического шока проявляется системной гипоперфузией: глубокой гипотензией, психической заторможенностью или лактозным ацидозом.

Лечение происходит в трех направлениях:
● Идентификация и ликвидация источника инфекции.
● Назначение внутривенных антибиотиков широкого спектра действия для воздействия на наиболее вероятные возбудители.
● Применения ресурсов отделений интенсивной терапии для поддержания функции систем органов, например, в случае коллапса сердечно-сосудистой системы, острой почечной недостаточности и дыхательной недостаточности.
Часто бывает трудно установить источник сепсиса, однако это является важнейшим фактором, определяющим прогноз.
Потенциальными скрытыми источниками инфекции являются:
● Недренированное скопление гноя, например, раневая инфекция, внутрибрюшной абсцесс, синусит или перианальный абсцесс.
● Пневмония, ассоциированная с вентиляцией легких.
● Инфекция мочевых путей.
● Диссеминированная грибковая инфекция.
● Инфекция центрального венозного катетера.
● Некалькулезный холецистит.

Таблица 10 4. Спектр действия и дозировка некоторых антибиотиков
Препарат     Противомикробный спектр     Дозировка
Пенициллин G    Streptococcus pyogenes, пенициллин-чувствительные Streptococcus pneumoniae, клостридии
4 мОд в / в каждые 4 ч.
Ампицилин    Энтерококки, стрептококки, Proteus, некоторые кишечные палочки, Klebsiella    1-2 г в/в каждые 6 ч.
Ампицилин/
сульбактам    Энтерококки, стрептококки, Стафилококки,* кишечная палочка, Proteus, Klebsiella, клостридии, Bacteroides /Prevotella spp.    3 г в/в каждые 6 ч.
Нафциллин    Staphylcoccal spp., * стрептококи    1 г в/в каждые 4 ч.
Пиперациллин/
клавуланат    Энтерококки, стрептококки, Стафилококки,* кишечная палочка, Pseudomonas и другие энтеробактерии, клостридии, Bacteroides /Prevotella spp.    3,375 г в/в каждые 6 ч.
Имипенем    Энтерококки, стрептококки, Стафилококки,* кишечная палочка, Pseudomonas и другие энтеробактерии, клостридии, Bacteroides /Prevotella spp.    1 г в/в каждые 6 ч.
Цефазолин    Стафилококки,* стрептококки, кишечная палочка, Klebsiella, Proteus    2 г в/в каждые 8 ч.
Цефокситин    Стафилококки,* стрептококки, кишечная палочка и подобные энтеробактерии, клостридии, Bacteroides /Prevotella spp.    1-2 г в/в каждые 6 ч.
Цефтазидим    Стрептококки, кишечная палочка, Pseudomonasта другие энтеробактерии    2 г в/в каждые 8 ч.
Цефтриаксон    Стрептококки, стафилококки,* Neisseria spp.,кишечная палочка и большинство энтеробактерий (НЕ Pseudomonas), клостридии
1 г раз в день
Ципрофлоксацин    Кишечная палочка, Pseudomonas и другие энтеробактерии    400 мг каждые 12 ч.
Гентамицин    Кишечная палочка, Pseudomonas и другие энтеробактерии    5-7 мг/кг раз в день (при дозировке раз в день без нарушения функции почек)

Ванкомицин    Стрептококки, энтерококки и стафилококки (включая РМЗС, не РВЭ)    15 мг/кг каждые 12 ч.
Эритромицин    Стрептококки, клостридии
0.5-1.0 г каждые 6 ч.
Клиндамицин    Стрептококки, стафилококки,* клостридии, Bacteroides и Prevotella spp    900 мг каждые 8 ч.
Метронидазол    Клостридии, Bacteroides и Prevotella spp.    500 мг каждые 6 ч.
РМЗС — резистентный к метициллину золотистый стафилококк; spp. - вид; РВЭ-резистентные к ванкомицину энтерококки.
Примечание: дозировка и интервалы между дозами являются средними рекомендациями. Индивидуальная дозировка может отличаться. * Не РМЗС.
Источник данных: перепечатано с незначительными изменениями из Appendix C, Specific Antibiotic Coverage for Theater Specific Concerns, Clinical Practice Guidelines (Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD). Рекламное и коммерческое использование материала в цифровом или мобильном формате разрешено только с согласия издателя Lippincott Williams & Wilkins. Для дополнительной информации, пожалуйста, свяжитесь с journalpermission@lww.com.

● Интенсивная терапия в случае сепсиса предусматривает активные меры по восстановлению перфузии органов, чтобы предотвратить нарушение их функции. Для этого нужно оптимизировать гемодинамические параметры (давление окклюзии легочной артерии, сердечный выброс и перенос кислорода) для исключения анаэробного метаболизма и предотвращения развития ацидоза.
● Конечные показатели интенсивной терапии, такие как диурез, дефицит оснований и уровень лактата крови, являются показателями успешного лечения.
● К идентификации источника инфекции и выделения конкретного возбудителя показано эмпирическое внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия.
Вариантами схем антибиотикотерапии могут быть:
● Имипенем, 1 г в/в каждые 6 ч.
● Пиперациллин и клавуланат (Зосин), 3,375 г каждые 6 ч.; или цефтазидим, 2,0 г каждые 8 часов; или Цефепим, 2,0 г каждые 12 часов; плюс гентамицин, 5-7 мг / кг раз в день (беря за основу стратегию дозирования раз в день, как что нет нарушений функции почек); или ципрофлоксацин в дозе 400 мг каждые 12 часов.
● Добавление ванкомицина в дозе 15 мг/кг каждые 12 часов в случае подозрения на то, что вероятным возбудителем является резистентный к метициллину золотистый стафилококк.
● Добавление лінелозиду в дозе 600 мг каждые 12 часов в том случае, если вероятным возбудителем является резистентный к ванкомицину энтерококк.
● Для ран, полученных на поле боя, характерен высокий риск инфекции.
● В частности, боевые ранения склонны к развитию инфекции в связи с полевыми условиями, наличием омертвевших тканей и инородных тел в ране.
● Главным фактором предотвращения раневой инфекции является неотложная и адекватная ревизия раны, удаление всех инородных материалов, а также удаление всех мертвых тканей.
● Все боевые ранения и разрезы, полученные на поле боя, включая ампутационные, нужно оставлять открытыми.
● Антибиотики играют дополнительную роль в профилактике раневой и другой инфекции в развернутых на передовой медицинских подразделениях.
● Знание вероятных патогенов для конкретных инфекций и локализаций, а также оптимальных антибиотиков для ликвидации этих возбудителей (таблица 10 4, помогают клиницисту на поле боя предотвратить инфекцию или вылечить ее.

Источники
Conger NG, Landrum ML, Jenkins DH, et al. Prevention and management of infections associated with combat related thoracic and abdominal cavity in juries. J Trauma. 2008;64(3 Suppl):S257-S264.
Hospenthal DR, Murray CK, Andersen RC, et al. Guidelines for the prevention of infections associated with combat related injuries: 2011 update (endorsed by the Infectious Diseases Society of America and the Surgical Infection Society). J Trauma. 2011;71(2):S210-S234.
Murray CK, Hsu JR, Solomkin JS, et al. Prevention and management of infections associated with combat related extremity injuries. J Trauma. 2008;64(3 Suppl):S239-S251.
Wortmann GW, Valadka AB, Moores LE. Prevention and management of infections associated with combat related central nervous system injuries. J Trauma. 2008;64(3 Suppl):S252-S256.

Клинические рекомендации можно найти по ссылке: http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html


Раздел 11 Интенсивная терапия и реанимация

Вступление
Эффективное применение своевременной неотложной помощи жизненно важно для выживания раненого бойца. В общем, неотложная помощь пациентам с травмами в боевых условиях - это, в основном, обеспечение нормального снабжения и применения кислорода. Организацию системного подхода в отделении неотложной помощи следует сосредоточить на задачах реанимации и выявлении факторов, которые могут ей повредить.

ШОК / КОНЕЧНЫЕ ТОЧКИ РЕАНИМАЦИИ
Шок - это острое физиологическое состояние, характеризующееся недостаточным количеством кислорода для поддержания потребностей клеточного метаболизма.
Декомпенсаторный (необратимый) шок легко диагностируется у постели пациента и определяется уменьшением мочеиспускания, изменением психического состояния, гипотонией, пониженным наполнением капилляров и тахикардией.
Компенсаторный шок намного тяжелее проявляется клинически, поскольку пациенты могут при обследовании иметь нормальный вид, хотя на самом деле у них гипоперфузия органов, что не идентифицируется. Реанимация не завершена до тех пор, пока нормальное снабжение кислородом (DO2) и его потребление не будут обеспечены всем клеткам организма.
DO2 = C.O. 1,34 Hgb SaO2 + 0,0031 PaO2,
где C.O. = сердечный выброс, Hgb = гемоглобин, SaO2 = кислородное насыщение гемоглобина в процентах, PaO2 = парциальное давление кислорода в крови или в артериальной крови.
Гиповолемический шок - самая распространенная форма шока при догоспитальной помощи в боевых условиях, основным патологическим показателем которого является сниженный внутрисосудистый объем (IVV). Снижение сердечного выброса приводит к уменьшению нормального снабжения кислородом (DO2). В случае кровоизлияния, кроме того, наблюдается уменьшение гемоглобина, что также вызывает недостаточное снабжение кислорода (DO2).
Перераспределительный (дистрибутивный) шок вызывается ненадлежащим снижением системного сосудистого тонуса, который приводит к внезапному снижению давления крови, что не может обеспечить нормальную перфузию органов.
Нейрогенный шок, септический шок и анафилактический шок — примеры этого процесса, который может наблюдаться довольно часто при оказании медицинской помощи в боевых условиях.
Кардиогенный шок вызывается основным нарушением структур формирования сердечного выброса. Инфаркт миокарда, что приводит к нарушению функционирования стенок сердца и клапанов, и сердечная тампонада — распространенные примеры.
Обструктивный шок часто считается сходным расстройством. Процессы, которые вызывают обструктивный шок, наконец приводят к ненадлежащему сердечному выбросу, хотя механизмы его появления разные. Легочная эмболия (PE) и напряженный пневмоторакс — два показательных примера.

Определите задачу реанимации в случае шока
● Среднее кровяное давление (MAP) > 60 мм Hg (если нет травматического повреждения головного мозга [TBI]).
● Мочеиспускание > 0,5 мл / кг / ч.
● Нормальное снабжение кислородом (DO2) для обеспечения функционирования органов.

Лечение декомпенсаторного шока
● Определите тип шока и его этиологию; устраните возможную причину шока.
● Интенсивно обеспечьте внутрисосудистый объем, если среднее артериальное давление (MAP) или мочеиспускание недостаточны для обеспечения центрального венозного давления 8-10 мм Hg.
❍ Центральное венозное давление: 8-10 мм Hg.
❍ Колебания пульсового артериального давления <13%.
   ♦ Пульсовое кровяное давление = систолическое кровяное давление (SBP) — диастолическое кровяное давление (DBP).
● Применяйте сосудосуживающие средства для поддержания среднего артериального давления (MAP) после восстановления надлежащего объема.
❍ Вазопрессин применяют в первую очередь в реанимации при ожогах.
❍ Норадреналин (норэпинефрин) применяют в первую очередь в большинстве других ситуаций без кровоизлияний.
❍ Рассмотрите возможность применения адреналина (эпинефрина) в случае анафилактического шока.
❍ Рассмотрите возможность применения допамина (дофамина) в случае кардиогенного шока, связанного с низким кровяным давлением.

Выявление компенсаторного шока и последующее лечение
● Ненадлежащее снабжение кислородом (DO2), связанное с поглощением кислорода (VO2), приводит к увеличенному анаэробному обмену.
● Анаэробный обмен вызывает увеличение выработки лактатов.
● Увеличение лактатов может привести к развитию метаболического ацидоза с анионным провалом.
● Увеличение основного дефицита указывает на ненадлежащую (недостаточную) реанимацию.
❍ Основной дефицит = количество ммоль бикарбоната, которое следует добавить к литру плазмы для образования pH = 7,4, с условием, что частичное артериальное давление диоксида углерода (парциальное давление диоксида углерода в артериальной крови (PaCO2)) нормальное.
● Центральное кислородное насыщение венозной крови (ScvO2) < 65% указывает на ненадлежащую реанимацию.
❍ Организм должен использовать <25% -35% поступающего кислорода.
❍ Увеличенное потребление клетками указывает на недостаточное снабжение кислорода (DO2).
❍ Центральное кислородное насыщение венозной крови (ScvO2) < 65% указывает на недостаточное снабжение кислорода (DO2) и на необходимость оптимизировать кислородное насыщение гемоглобина в процентах (SaO2), гемоглобин, или сердечный выброс.
   ♦ Оптимизируйте кислородное насыщение гемоглобина в процентах (SaO2) и внутрисосудистый объем (IVV).
   ♦ Рассмотрите возможность переливания крови > 10 мг / дл.
   ♦ Рассмотрите возможность применения инотропной терапии.

Лечение жидкостями для внутривенного введения
Жидкости для внутривенного введения применяются или для восполнения дефицита внутрисосудистого объема (IVV), либо для предотвращения возникновения такого дефицита у пациента, который неспособен достичь этого самостоятельно. Выбор жидкости зависит от вышеупомянутых задач и от общего клинического контекста.
● Общее количество натрия в организме прямо пропорционально зависит от объема внеклеточной жидкости (ECFV).
● Внутрисосудистый объем (IVV) обычно составляет 15% -20% объема внеклеточной жидкости (ECFV).
● Таким образом, насыщение внутрисосудистого объема (IVV) зависит от введения натрия.
❍ Раствор Рингера с лактатом (LR): 130 Мэк/л натрия, pH 5,5-6,0.
❍ 0.9% физиологический солевой раствор (NS): 154 Мэк/л натрия, pH 4,5-5,5.
● В большинстве случаев введение коллоидных растворов не эффективно во время реанимации, связанной с изотоническими кристаллоидными растворами, такими, как раствор Рингера с лактатом (LR) и физиологический солевой раствор (NS).
❍ Однако эквивалентное насыщение внутрисосудистого объема (IVV) может быть осуществлено, если использовать меньшие объемы коллоидных растворов.
● Метаболический ацидоз с анионным провалом часто вызван использованием больших объемов физиологического солевого раствора во время реанимации; дальнейшая реанимация может быть закончена с использованием других изотонических жидкостей.
❍ 0,5 л 1/2 физиологического солевого раствора (NS) из 75 Мэк натрия бикарбоната (NaHCO3): примерно 152 Мэк/л натрия.
❍ 1 л 5% раствора декстрозы в воде (D5W) из 150 Мэк натрия бикарбоната (NaHCO3): около 150 Мэк/л натрия.

Применение специальных жидкостей
● Следует рассмотреть возможность применения гипертонического солевого раствора для пациентов с травматическим повреждением головного мозга (TBI).
● 1/2 физиологического солевого раствора (NS) (±5% раствор декстрозы (D5) следует применять для поддержания внутрисосудистого объема (IVV) для нейтрализации незначительных потерь.
● 1/2 физиологического солевого раствора (±5% раствор декстрозы (D5)) может использоваться для насыщения внутрисосудистого объема у тех редких пациентов, у которых наблюдается и гипернатремия, и снижение внутрисосудистого объема (постосмотический диурез и тому подобное).
● Следует рассмотреть возможность применения альбумина для таких пациентов:
❍ Затрудненная реанимация при ожогах ожидаемо закончится при введении > 6 мл / кг / 24 ч.
   ♦ См. раздел 26 "ожоги" для дальнейших рекомендаций.
❍ Пациенты с тяжелой формой недоедания с концентрацией белковой сыворотки <1.0.
❍ Пациенты с циррозом, у которых наблюдается спонтанный бактериальный перитонит.

Регулирование сывороточных электролитов
Регулировка сывороточного натрия зависит, в основном, от понимания того, что концентрация сывороточного натрия не обязательно является показателем внутрисосудистого объема. Хотя внутрисосудистый объем (IVV) прямо пропорционален объему внеклеточной жидкости (ECFV), а, следовательно, и общему количеству натрия в организме, патологические концентрации сывороточного натрия, как правило, означают нарушение использования свободной воды.
Важные исключения — гиповолемическая гипонатремия (диуретики и т.п.) и гиперволемическая гипернатремия (применение гипертонического солевого раствора и т.п.).). Есть два основных вопроса относительно всех пациентов с патологическим уровнем сывороточного натрия:
● Каков внутрисосудистый объем пациента?
● Есть ли избыток (гипонатремия), или дефицит (гипернатремия) несвязанной (свободной) воды? Гипонатремия (Na < 135 Мэк / л)
● Эуволемическая гипонатремия.
❍ Дифференциальный диагноз (Ddx): выделение антидиуретического гормона (синдром ненадлежащего антидиуретического гормона (ADH), боль, тревога), недостаточность надпочечников, гипотиреоидизм, тяжелая форма полидипсии.
❍ Лечение: ограничение потребления воды, устранение основной причины.
● Гиповолемическая гипонатриемия.
❍ Дифференциальный диагноз (Ddx): применение диуретиков, церебральный синдром потери соли.
❍ Лечение: наполнение внутрисосудистого объема (IVV) физиологическим солевым раствором (NS).
● Гиперволемическая гипонатремия.
❍ Дифференциальный диагноз (Ddx): тяжелая форма застойной сердечной недостаточности (CHF), цирроз или почечная недостаточность.
❍ Лечение: лечить основное заболевание; рассмотреть возможность применение диуретиков.
● Относительный "дефицит соли" (мэк Na) = 0,6 вес в кг (140 -Na).
❍ Скорость (частота) коррекции сывороточного натрия должна быть < 1 Мэк / л / час. и < 12 Мэк/л/24 ч.
❍ Ограничение потребления свободной воды в случае эуволемической и гиперволемической гипонатремии.
❍ Физиологический солевой раствор (NS) (154 Мэк/л) или 3% солевое (513 Мэк/л Na) введение.
   ♦ Ограничения в случае апоплексических приступов, тяжелых изменений психического состояния и т.п.

Гипернатремия (Na > 145 Мэк / л)
● Эуволемическая гипернатремия.
❍ Дифференциальный диагноз (Ddx): такой же, как и для гиповолемической гипернатремии.
❍ Лечение: лечите основную причину, наполнение свободной (несвязанной) воды.
● Гиповолемическая гипернатремия.
❍ Дифференциальный диагноз (Ddx): почечная потеря воды (осмотический диурез [маннитол, гипергликемия и др.]), нарушение соотношения жажды/потребления воды и центральный/нефрогенный несахарный диабет.
❍ лечение: лечите основное заболевание, наполняйте внутрисосудистый объем (IVV) и объем свободной воды.
● Гиперволемическая гипернатремия.
❍ Дифференциальный анализ (Ddx): ятрогенный (вызванный лечением (применение гипертонического солевого раствора).
❍ Лечение: наполнение свободной воды.
● Относительный "избыток свободной воды (в литрах) = 0,6 вес в кг (Na-140)/140.
❍ Скорость коррекции сывороточного натрия должна быть <1 Мэк / л / ч. и <12 Мэк/л/24 ч.

Концентрация сывороточного калия часто является патологической у пациентов в критическом состоянии.
Как и в случае с нарушениями концентрации сывороточного натрия, уровень сывороточного калия может не быть показателем общего уровня калия в организме. Что касается калия, то большая часть его содержится в объеме внутриклеточной жидкости (ICFV) и лишь маленькая часть — в объеме внеклеточной жидкости (ECFV) или во внутрисосудистом пространстве. Уровень калия относительно легко колеблется между объемом внеклеточной жидкости и объемом внутриклеточной жидкости, вызывая потенциально большие колебания концентраций сыворотки. Общее количество калия в организме может быстро уменьшаться в связи с почечным и не почечным выделениями.
Гипокалиемия (K < 3,5 Мэк / л)
Сывороточная гипокалиемия может быть вторичной к перераспределению калия от объема внеклеточной жидкости (ECFV) к объему внутриклеточной жидкости (ICFV), что часто сопровождается значительной ацидемией или увеличенным использованием бета-2-агонистов. Снижение общего количества калия в организме может также приводить к уменьшению концентрации сывороточного кальция через почечные (применение диуретиков, постобструктивный осмотический диурез, метаболический алкалоз и проксимальный/дистальный почечный канальцевый ацидоз) и не почечные (диарея, потоотделение, голодание) механизмы.
Дефицит общего количества калия в организме колеблется между 150 и 400 Мэк для каждого 1 Мэк/л уменьшения в сыворотке.
● Добавки калия следует тщательно контролировать, чтобы избежать развития гиперкалиемии.
● Насыщение калием осуществить труднее, если общий уровень магния в организме низкий.
● Скорость насыщения калием больше зависит от наличия или отсутствия клинических признаков, чем от абсолютной концентрации сыворотки.
❍ Заметные U волны, t волновое выравнивание на электрокардиограмме (EKG).
❍ Паралич, нарушение функции дыхательных мышц, острый некроз скелетных мышц (рабдомиолиз).
● Добавки лучше всего вводить энтерально. Этому способу следует отдавать предпочтение, если у пациента стабильное клиническое состояние, потому что это безопаснее и вызывает быстрее наполнение по сравнению с внутривенным введением.
❍ Скорость внутривенного введения ограничивается 10 мэк/час. через периферийное внутривенное введение и 20 40 Мэк/час. через центральную линию, и эти более высокие скорости требуют постоянного контроля функционирования сердца.
● Используйте хлорид калия (KCl) для замены в большинстве случаев; калия цитрат или калия бикарбонат более пригоден, когда гипокалиемия связана с метаболическим ацидозом (особенно почечный канальцевый ацидоз).
● Пероральное наполнение: калия хлорид (KCl) эликсир или таблетки 30-60 мэк 4 раза в сутки до достижения нормального уровня концентрации сывороточного калия.
● Немедленное (неотложное) внутривенное (IV) наполнение: калия хлорид (KCl) через центральную линию 20-40 Мэк/час. до тех пор, пока уровень калия > 3,0 Мэк / л, затем перейти на пероральное наполнение, как описано выше, или на меньшую скорость введения 10-20 Мэк/час., пока концентрация сыворотки станет нормальной.
❍ Избегайте применения внутривенных жидкостей, содержащих декстрозу во время неотложного наполнения, поскольку декстроза повлечет внутриклеточное перераспределение калия и затруднит наполнение.

Гиперкалиемия (K > 5,5 Мэк / л)
Гиперкалиемия может возникать вследствие действия нескольких различных механизмов.
Псевдогиперкалиемия возникает тогда, когда большое количество калия выливается из внутриклеточного пространства во время измерений и впоследствии его измеряют во внеклеточном пространстве. Измеренный уровень сывороточного калия не является показателем истинной концентрации сыворотки пациента (например, тяжелая форма тромбоцитемии [>1 000 000] или лейкоцитоз [>200 000]).
Перераспределительную (дистрибутивную) гиперкалиемию выявляют в травматологических отделениях неотложной помощи чаще всего как результат ацидемии, применение сукцинилхолина или гипертонических состояний (применение гипертонического солевого раствора или маннитола). Кроме того, гиперкалиемия может возникнуть вследствие почечной недостаточности, гипоальдостеронизма и применения лекарственных средств (калия пенициллин (калий-пенициллин), заменители соли и добавка экзогенного калия).
● Хроническая гиперкалиемия, как правило, лучше переносится, чем острая форма болезни.
● Острую форму гиперкалиемии следует считать неотложным состоянием, опасным для жизни.
● Скорость лечения зависит от нарушений, выявленных электрокардиограммой, которые обычно проявляются как:
❍ Максимальные t волны, выровненные P волны и продленные интервалы PR.
❍ Идиовентрикулярный ритм, расширенный QRS интервал, синусоидальное колебание и фибрилляция желудочков.
● Лечение гиперкалиемии включает:
❍ 50 мЕк натрия бикарбоната (NaHCO3) (1 Стандартная ампула 7,5% раствора натрия бикарбоната NaHCO3). Повторяйте каждые 30 минут до улучшения QRS; однако это часто неэффективно, когда гиперкалиемия вызвана почечной недостаточностью.
❍ 10 мл 10% раствора кальция хлорида (стандартная ампула кальция хлорида) за 1-3 минут; можно повторять каждые 5 минут, до тех пор, пока исчезнут значительные изменения на электрокардиограмме (EKG).
❍ Рассмотрите возможность применения диализа как можно скорее, если есть расширение QRS.
● Лечение при незначительных изменениях на электрокардиограмме (EKG) (нет расширения QRS):
❍ Бета 2 агонисты (альбутерол (albuterol)) 20 мг в 4 мл солевого распылителя.
❍ 50 мл 50% раствора декстрозы/глюкозы, 10 единиц (U) обычного (инъекционного) инсулина; после того - глюкозу, повторите, если нужно, при изменениях на кардиограмме (EKG).
❍ Петлевые или тиазидные диуретики используйте только для пациентов, которым можно проводить внутрисосудистое наполнение; однако они неэффективны при анурической почечной недостаточности.
❍ Натрия полистирен сульфонат (Каексалат) 20 граммов перорально каждые 6 часов или 50 граммов как клизму каждые 2-4 часа.
● Лечение при нормальной электрокардиограмме (EKG) заключается в выявлении и коррекции причины, а также в применении 15 граммов натрия полистирен сульфоната (Каексалат) перорально каждые 6 часов или 30-60 граммов как клизму каждые 2-4 часа.
❍ Может возникнуть некроз кишечника, особенно, если применять перорально в течение недели после основной операции.

Сывороточный магний часто не является приоритетным показателем в отделениях неотложной помощи. Сывороточный магний отражает лишь долю общего уровня магния в организме, как и в случае с балансом калия. Значительным отличием в случае магния является то, что он не быстро переходит от объема внутриклеточной жидкости (ICFV) к объему внеклеточной жидкости (ECFV).
Низкий уровень сывороточного магния указывает на тяжелую форму дефицита общего уровня магния в организме. Нормальный уровень сывороточного магния не является достоверным показателем общего уровня магния в организме.
Гипомагниемия (Mg < 2,0 Мэк / л)
Гипомагниемия обычно возникает вследствие ненадлежащего потребления (статус "ничего через рот" (NPO status), недоедание перед госпитализацией) или чрезмерные потери, обычно через почечный механизм (диуретики, осмотический диурез).
● Магний < 1,0 мЕк/л может быть связан с возбуждением центральной нервной системы (CNS) и атипично быстрой вентрикулярной тахикардией с периодическим увеличением и уменьшением амплитуды комплекса QRS на электрокардиограмме (EKG).
● Установка и коррекция причины возникновения гипомагниемии — ключевой фактор в лечении этого расстройства.
● Снижение уровня общего количества магния в организме (С или без сывороточной гипомагниемии) часто связано и с гипокалиемией, и с гипокальциемией.
❍ Успешное пополнение уровня калия и кальция обычно невозможно без нормализации общего уровня магния в организме.
● Если нет возбуждения центральной нервной системы или угрожающих для жизни гипокалиемии или гипокальциемии, для восполнения уровня магния его следует применять внутривенно 4 грамма каждые 24 часа в течение 72 часов перед повторной проверкой уровня сывороточного магния.
● В случае возбуждения центральной нервной системы или угрожающих жизни гипокалиемии или гипокальциемии сначала следует применять 2 грамма магния для немедленного импульса, после того 4-6 граммов через 6 часов, и 4-6 граммов ежедневно на протяжении следующих 2-3 дней.
● Проверка уровня сывороточного магния во время его пополнения не эффективна, поскольку незначительное повышение уровня магния не указывает на успешное пополнение его общего уровня в организме, и клинически заметная гипермагниемия не выявляется при вышеуказанной скорости пополнения, как не возникает тяжелая форма почечной недостаточности.

Нарушение сывороточного кальция часто наблюдается при догоспитальной помощи в боевых условиях. Гипокальциемия возникает чаще, чем гиперкальциемия и поэтому ей будет отведено больше внимания. Уровень сывороточного кальция часто нормализуется уровнем сывороточного альбумина, поскольку отрицательно заряженные протеины, такие, как альбумин, связывают положительно заряженные катионы кальция. Ионизированный кальций является физиологической долей общего уровня кальция.
Регулирование общего уровня кальция для измеренного уровня альбумина полезно, если измерение ионизированного кальция невозможно. Измерения ионизированного кальция можно быстро провести с использованием портативных тестеров, таких, как анализатор кислотно-щелочного равновесия i STAT Blood Gas Analyzer (с EG7+ или EG8+ картридж).
Гипокальциемия (iCa < 1,10)
При догоспитальной помощи в боевых условиях гипокальциемия возникает чаще всего после массивного переливания продуктов крови (кальций связывается цитратом, который используется как антикоагулянт) или вследствие сопутствующей системной гипомагниемии. Продление QT интервала может быть результатом тяжелой формы гипокальциемии, и ее наличие влияет на скорость пополнения.
● 10 мл ампула 10% кальция хлорида содержит 272 мг элементарного кальция.
● 10 мл ампула 10% кальция глюконата содержит 93 мг элементарного кальция.
● Примените одну 10 мл ампулу 10% кальция хлорида в 50-100 мл 5% раствора декстрозы (D5) в воде в течение >10-15 минут при удлинении QT интервала.
❍ После того применяйте введение 1-2 мэк/час. элементарного кальция до исчезновения продленного QT интервала, или >1,00-1,10 грамма кальция корректируются до нормального диапазона.
● Пациенты с гипокальциемией без продленного QT интервала могут получить пополнение следующими способами:
❍ Пероральное применение 1,5-2,5 грамма элементарного кальция ежедневно.
❍ Если пероральное применение добавок невозможно, начните введение 0,5 мг / кг / час. элементарного кальция >1,10.
● Если трудно исправлять гипокальциемию, рассмотрите возможность пополнения общего уровня магния (с или без сывороточной гипомагниемии); связанная гипокалиемия может указывать на трикатионную недостаточность.

ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ (ЛЕГОЧНАЯ) МЕДИЦИНА
Основы механической вентиляции
Пациентам назначают инвазивную механическую вентиляцию чаще всего для защиты дыхательных путей, при нарушении дыхания (гипоксемия) или при дыхательной недостаточности (гиперкапния, что приводит к ацидемии). Еще одно довольно распространенное показание - оптимизация поставки кислорода в случае шока.
Податливость стенки грудной клетки / легких определяется по изменению объема при соответствующем изменении давления. Это означает, что объем, который дается пациенту дыхательным аппаратом, вызовет определенное изменение давления, а это давление повлечет за собой определенное изменение объема.
Способы контроля объема вентиляции (помощь контроль [A/C], синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция [SIMV]) обеспечивают принудительное дыхание как установленный объем (установленный поток подается до достижения предварительно определенного объема) и создают определенное конечное давление.
Способы контроля давления вентиляции (вентиляционный контроль давления) обеспечивают принудительное дыхание как предустановленное давление, что продуцирует некоторый конечный объем.
Вентиляция (устранение CO2) требуется для достижения показателя pH, что является физиологически приемлемым для организма (7,35-7,45 у большинства пациентов).
● Парциальное давление диоксида углерода в артериальной крови (PaCO2) регулируется механической вентиляцией, самое надежное — путем изменения частоты дыхания (RR) или дыхательного объема (VT), изменяя минутный объем (Ve).
Насыщение кислородом дыхание (потребление кислорода) требуется для поддержания надлежащей поставки кислорода (DO2) пациенту. Задача кислородного насыщения гемоглобина в процентах (SaO2) у большинства пациентов колеблется между 92%-100%.
Обычно регулировкой дыхательного аппарата для достижения показателей свыше 92%-94% удается добиться незначительного физиологического эффекта.
При использовании вентиляции с положительным давлением увеличение насыщения кислородом дыхание возникает в случае увеличения фракции вдыхаемого кислорода (FiO2) или в случае увеличения среднего давления в дыхательных путях (положительное давление в конце выдоха [PEEP]).
● Низкое парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2) / фракция вдыхаемого кислорода (FiO2) (<300) при отсутствии очень тяжелой формы гиперкапнии указывает на физиологический шунт как наиболее вероятную причину гипоксемии у пациента.
● Увеличение среднего давления в дыхательных путях может быть целесообразным дополнением (увеличить положительное давление в конце выдоха (PEEP).
● Манипуляции только с фракцией вдыхаемого кислорода (FiO2), вероятно, не исправят гипоксемию в этом случае.
Настройка дыхательного аппарата для большинства пациентов должно быть таким, чтобы оптимизировать насыщение кислородом и дыхания (воздушный обмен) и одновременно минимизировать баротравмы (пневмоторакс, подкожная эмфизема и тому подобное, вызванные чрезмерным трансальвеолярным давлением), волюмотравмы (травмы легких, вызванные чрезмерным растяжением), ателектотравмы (травмы легких, вызванные повторными открытием и закрытием альвеол) и биотравмы (выделение цитокинов, связанных с применением вентиляции с положительным давлением).

Метод: циклический объем (помощь / контроль или синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV))
● Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV) не рекомендуется, поскольку она связана с увеличением усилий по дыханию при длительном использовании.
● Кроме того, когда используется синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV), лучше применять вентиляцию с поддержанным давлением для усиления спонтанного дыхания.
❍ Стандартный военный переносной дыхательный аппарат (Impact 754) не допускает вентиляции с поддержанным давлением, когда применяется синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV).
● Фракция вдыхаемого кислорода (FiO2) = 100%; титруйте до самого низкого уровня, чтобы удержать неинвазивную пульсовую оксиметрию (SpO2) или кислородное насыщение гемоглобина в процентах (SaO2) > 92%.
❍ Кислородное насыщение гемоглобина в процентах (SaO2) = насыщения гемоглобина, которое определяется по анализу газов, содержащихся в артериальной крови.
❍ Неинвазивная пульсовая оксиметрия (SpO2) = неинвазивная пульсовая оксиметрия; приблизительное оценивание кислородного насыщения гемоглобина в процентах (SaO2).
● Дыхательный объем (VT) = 5-7 мл/кг идеального веса тела.
❍ Предполагаемая идеальный вес тела в килограммах у мужчин = 50 + 2,3(рост в дюймах-60).
❍ Предполагаемый идеальный вес тела у женщин = 45,5 + 2,3 (рост в дюймах — 60).
❍ Отрегулируйте поддержание <8 мл / кг и плато давление < 30 см H2O.
● Частота дыхания (RR) = 16.
❍ Регулируйте показатели частоты дыхания (RR) дыхательный объем (VT) достаточны для регуляции парциального давления диоксида углерода в артериальной крови (PaCO2) для достижения надлежащего показателя pH.
● Соотношение вдох : выдох (I:E) = 1:2 до 1:3.
● Положительное давление в конце выдоха (PEEP) = 5 см H2O.
❍ Повысьте положительное давление в конце выдоха (PEEP), если парциальное давление кислорода в крови (PaO2)/ фракция вдыхаемого кислорода (FiO2) < 300 (ожидаемый физиологический шунт).
❍ Повысьте положительное давление в конце выдоха (PEEP) до 10-12 см H2O при имеющемся физиологическом шунте.
   ♦ При необходимости повысьте этот уровень, чтобы иметь неинвазивную пульсовую оксиметрию SpO2 > 92%.
   ♦ При повышении положительного давления в конце выдоха (PEEP) возможно нужно снизить дыхательный объем (VT), чтобы удержать давление плато < 30 см H2O.

Острый респираторный дистресс синдром/ острая травма легких
Острый респираторный дистресс синдром (ARDS) и острая травма легких (ALI) — идентичные процессы болезни, отличие которых заключается лишь в степени легочного шунта, определяется парциальным давлением кислорода в крови или в артериальной крови (PaO2)/фракцией вдыхаемого кислорода (FiO2):
● Острая форма гипоксемической дыхательной недостаточности.
● Билатеральные (двусторонние) инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки.
● Нет клинических признаков перегрузки объема левой половины сердца; давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) < 18 мм Hg при измерении.
● Парциальное давление кислорода в крови или в артериальной крови (PaO2) /фракция вдыхаемого кислорода (FiO2) < 200 (острый респираторный дистресс синдром (ARDS), парциальное давление кислорода в крови или в артериальной крови (PaO2) /фракция вдыхаемого кислорода (FiO2) 200-300 (острая травма легких (ALI)).
Острый респираторный дистресс синдром (ARDS) может быть вызван прямыми (вдыхание токсинов, аспирация) или косвенным (травмы, ожоги, любая причина синдрома системной воспалительной реакции) механизмами, но основное лечение подобное.
Основные методики вентиляции предназначены для минимизации баротравмы путем избегания чрезмерного альвеолярного давления, волюмотравмы (объемной травмы) (повреждение легких, вызванное их чрезмерным раздуванием механическим вентилятором, установленным на очень высокий дыхательный объем) путем уменьшения дыхательного объема (VT) и ателектотравмы путем удерживания альвеол открытыми, используя вентиляционную методику увеличения среднего давления в дыхательных путях.
Исследователи сети острого респираторного дистресс синдрома (ARDSNet) обнаружили, что вышеупомянутые вентиляционные методики приводят к уменьшению смертности в соответствии со стандартом медицинского ухода 2000 г. и их следует применять при любой возможности. (таблица11 1).

Вспомогательная терапия при остром респираторном дистресс синдроме(ARDS) изучается на протяжении десятилетий и демонстрирует различные клинические положительные эффекты. Каждый тип вспомогательной терапии следует рассматривать отдельно для каждого пациента в соответствии с клиническим контекстом и наличием средств.
● Высокий (>16 см H2O) в противовес умеренному (10-16 см H2O) положительному давлению в конце выдоха (PEEP).
❍ Возможен положительный эффект при использовании высоких уровней у пациентов с тяжелой формой гипоксемии.
● Положение лежа.
❍ Улучшает насыщение кислородом у пациентов с тяжелой формой гипоксемии.
❍ Нет заметного снижения смертности.
❍ Может быть проведено с помощью рамы Страйкера (вид рамы состоит из плотного полотна, натянутого на переднюю и заднюю рамы, на котором больного можно повернуть вокруг его продольной оси) при догоспитальной помощи в боевых условиях.
   ♦ Устройство можно использовать при догоспитальной помощи в боевых условиях, а также в наземных и воздушных транспортных средствах.
● Консервативное регулирование внутрисосудистого объема.
❍ Улучшенные результаты в отношении либеральной методики, допускаемой физиологией и картиной поражений пациента.
● Легочный артериальный катетер по сравнению с контролем центрального венозного давления.
❍ Нет преимущества использования легочного артериального катетера при лечении внутривенными жидкостями.
● Специальные пищевые смеси.
❍ Нет ни одной патентованной смеси, которая бы продемонстрировала улучшение результатов.
● Кортикостероиды.
❍ Нет убедительного положительного эффекта при применении кортикостероидов в случае острого респираторного дистресс синдрома.

Таблица 11 1. Итоговый протокол механической вентиляции

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ
Внезапное появление таких показателей:
1. Парциальное давление кислорода в крови или в артериальной крови (PaO2)/фракция вдыхаемого кислорода (FiO2) 300 (регулируется по высоте).
2. Двусторонние (неоднородные, рассеянные или гомогенные) инфильтраты характерные для отека легких.
3. Нет клинических признаков левой предсердной гипертензии.

ЧАСТЬ I: УСТАНОВКА И НАСТРОЙКА ДЫХАТЕЛЬНОГО АППАРАТА (АППАРАТА ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ)

1. Вычислите предполагаемую вес тела (PBW).
Мужчины = 50 + 2,3 (рост[дюймы] — 60).
Женщины = 45,5 + 2,3 (рост [дюймы] — 60).
2. Выберите дыхательный аппарат любого типа.
3. Настройте дыхательный аппарат так, чтобы достичь начального дыхательного объема (VT) = 8 мл/кг предполагаемой массы тела (PBW).
4. Уменьшите дыхательный объем (VT) на 1 мл/кг с интервалом 2 часа, пока
VT = 6 мл/кг предполагаемого веса тела (PBW).
5. Настройте начальную частоту, чтобы достичь ориентировочной базовой минутной вентиляции (не >35 дыхательных движений в минуту).
6. Настройте дыхательный объем (VT) и частота дыхания (RR), чтобы достичь показателей pH и давления плато, представленных ниже.

Задачи: обогащение кислородом: парциальное давление кислорода в крови или в артериальной крови (PaO2) 55-80 мм Hg или неинвазивная пульсовая оксиметрия (SpO2) 88%-95%

Используйте минимальное положительное давление в конце выдоха (PEEP)
5 см H2O. Рассмотрите возможность применения наибольших комбинаций фракции вдыхаемого кислорода (FiO2)/положительного давления в конце выдоха (PEEP), так, как показано ниже (не является необходимым для достижения задачи.
Меньшее положительное давление в конце выдоха (PEEP) / большая фракция вдыхаемого кислорода (FiO2)
FiO2     0,3     0,4     0,4     0,5     0,5     0,6     0,7     0,7
PEEP     5    5    8    8    10     10     10     12
FiO2     0,7     0,8     0,9     0,9     0,9     1,0         
PEEP     14     14     14     16     18     18-24         
Большее положительное давление в конце выдоха (PEEP) / меньшая фракция вдыхаемого кислорода (FiO2)
FiO2     0,3     0,3     0,3     0,3     0,3     0,4     0,4     0,5
PEEP     5    8    10     12     14     14     16     16
FiO2     0,5     0,5-0,8     0,8     0,9     1,0     1,0         
PEEP     18     20     22     22     22     24         

Задание: давление плато: 0 cm H2O

Проверить давление плато (0,5 секундная вдыхательная пауза), по крайней мере каждые четыре часа и после каждого изменения положительного давления в конце выдоха (PEEP) или дыхательного объема (VT).
❍ Если давление плато > 30 см H2O: уменьшите дыхательный объем (VT) на 1 мл/кг (минимум = 4 мл/кг).
❍ Если давление плато < 25 см H2O и VT < 6 мл / кг, повысьте дыхательный объем (VT) на 1 мл/кг до тех пор, пока давление плато > 23 см H2O или дыхательный объем (VT) = 6 мл/кг.
❍ Если давление плато < 30 и при последовательности вдохов без выдохов или десинхронный: дыхательный объем (VT) может увеличиться на 1 мл/кг до 7 или 8 мл/кг, если давление плато остается 30 см H2O.

Задание: pH: 7,30-7,45

Лечение ацидоза: pH < 7,30

   ● Если pH 7,15-7,30: увеличить частоту дыхания (RR) до pH > 7,30 или парциальное давление диоксида углерода в артериальной крови (PaCO2) < 25.
❍ Максимальная частота дыхания (RR) = 35.
   ● Если pH < 7,15: увеличить частоту дыхания (RR) до 35.
❍ Если pH остается <7,15, дыхательный объем (VT) может быть увеличен по 1 мл/кг до тех пор, пока pH > 7,15 (показатель давления плато 30 может быть превышен).
❍ Можно дать натрия бикарбонат (NaHCO3).

Лечение алкалоза: pH > 7.45 (уменьшить частоту вентиляции, если возможно)

Задачи: соотношение вдох : выдох (I:E Ratio Goal)
Рекомендуется, чтобы продолжительность вдоха была меньшей или такой же, как и продолжительность выдоха.

ЧАСТЬ II: ПРЕКРАЩЕНИЕ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ

A. Проводите тест на спонтанное дыхание ежедневно, если:

1. Фракция вдыхаемого кислорода (FiO2) 0,40 и положительное давление в конце выдоха (PEEP) 8.
2. Положительное давление в конце выдоха (PEEP) и фракция вдыхаемого
кислорода (FiO2) меньше или такие же, как показатели предыдущего дня.
3. У пациента достаточные спонтанные дыхательные движения. (Можно уменьшить частоту вентиляции на 50% на 5 минут, чтобы обнаружить усилие.)
4. Систолическое кровяное давление (BP) 90 мм Hg без поддержки сосудосуживающих средств.
5. Нет нервно мышечных блокирующих агентов или закупоривание.

B. Проба спонтанного дыхания

При наличии всех указанных выше критериев и при пребывании пациента
под наблюдением не менее 12 часов, начните тест на спонтанное дыхание
ДО 120 минут при фракции вдыхаемого кислорода (FiO2) 0.5 и позитивном
давления в конце выдоха (PEEP) 5:

1. Примените трахеостомный воротник или постоянное дополнительное давление воздуха (CPAP) 5 см H2O с поддерживанием давления (PS) 5.5.
2. Оценивайте толерантность (переносимость), как сказано ниже, до 2 часов.
   a) неинвазивная пульсовая оксиметрия (SpO2) 90; и / или парциальное давление кислорода в крови или в артериальной крови (PaO2) 60 мм Hg.
   б) спонтанный дыхательный объем (VT) 4 мл/кг предполагаемого веса тела (PBW).
   в) Частота дыхания (RR) 35/мин.
   г) pH 7,3.
   д) нет респираторного дистресс синдрома (дистресс = 2 или более).
I. частота сердечных сокращений (HR) > 120% базового уровня).
II. Выраженное задействование дополнительных мышц.
III. Абдоминальный парадокс.
IV. Потоотделение.
V. Заметная одышка.
3. Если есть переносимость по крайней мере в течение 30 минут, рассмотрите возможность применения экстубации.
4. Если нет переносимости, обновите настройки, что были перед прекращением искусственной вентиляции.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ДЫХАНИЯ
(Отличное от критериев спонтанного дыхания, поскольку поддержание давления не разрешено)

   1. Экстубация с маской, кислородом или комнатным воздухом через носовой катетер
ИЛИ
   2. Дыхание с Т образной трубкой
ИЛИ
   3. Дыхание с трахеостомической трубкой
ИЛИ
   4. Постоянное дополнительное давление воздуха (CPAP) 5 см H2O без поддержки давления (PS) или перемежающейся принудительной вентиляции (IMV).

ARDS: острый респираторный дистресс синдром; BP: кровяное давление; bpm: дыхательных движений в минуту; CPAP: постоянное дополнительное давление воздуха; FiO2: вдыхаемый кислород; HR: частота сердечных сокращений; I:E: вдох : выдох; IMV: перемежающаяся принудительная вентиляция; NaHCO3: натрия бикарбонат; PaCO2: парциальное давление диоксида углерода в артериальной крови; PaO2: парциальное давление кислорода в крови или в артериальной крови; PBW: предполагаемая масса тела; PEEP: положительное давление в конце выдоха; Pplat: давления плато; PS: поддержание давления; q4h: каждые 4 часа; RR: частота дыхания; SpO2: неинвазивная пульсовая оксиметрия; trach collar: трахеостомный воротник; VT: дыхательный объем.
Перепечатано с разрешения и с незначительными изменениями с веб-сайта сети острого респираторного дистресс синдрома (ARDS Clinical Network website) (www.ardsnet.org) и Национального института здоровья и Национального института сердца, легких и крови (National Institutes of Health and the National Heart, Lung, and Blood Institute).

● Вдыхание оксида азота.
❍ Обнаружено улучшенное насыщение кислородом.
❍ Нет уменьшения показателя смертности.
● Вентиляция с контролируемым давлением.
❍ Нет значительного улучшения при применении контроля объема способом "помощь/контроль".
❍ Если используется этот способ, следует приложить усилия, чтобы продлить ограничения объема повышения и снижения физиологических показателей, как указано в протоколе сети острого респираторного дистресс синдрома.
● Вентиляция с понижением давления в дыхательных путях.
❍ Нет значительного улучшения при применении контроля объема способом "помощь/контроль".
❍ Эквивалентное среднее давление в дыхательных путях можно обеспечить, используя меньшие объемы седации, и меньше вероятность нервно-мышечной блокады для пациентов.
❍ Если используется этот способ, следует приложить усилия, чтобы продлить ограничения объема повышения и снижения физиологических показателей, как указано в протоколе сети острого респираторного дистресс синдрома.
● Высокочастотная колебательная вентиляция.
❍ Нет преимуществ по сравнению со стандартной помощью, продемонстрированной в 1990 х годах.
❍ Непосредственно не сравнивалась с методикой низкого объема повышения и снижения физиологических показателей сети острого респираторного дистресс синдрома.
❍ Соответствующая методика и квалификация маловероятны при подаче помощи в боевых условиях.
● Экстракорпоральное мембранное насыщение кислородом.
❍ Улучшенное насыщение кислородом.
❍ Нет уменьшения показателя смертности.
❍ Методика и квалификация маловероятны при подаче помощи в боевых условиях.
● Экстракорпоральное удаление углекислого газа.
❍ Может быть полезным дополнением, если удаление углекислого газа чрезвычайно ограничено.
❍ Непосредственно не сравнивалось с методикой сети острого респираторного дистресс синдрома низкого объема повышения и снижения физиологических показателей.
Пациентов с положительным давлением в конце выдоха (PEEP) > 14 см H2O или тех, кто считается клинически нестабильными, или тех, кто нуждается в немедленной транспортировке, следует считать кандидатами для активизации специализированных "легочных команд", где это возможно.
Такие команды базируются в региональном медицинском центре города Ландштуль (Германия) для поддержки миссий Европейской команды США (EUCOM), африканской команды (AFRICOM) и центральной команды Соединенных Штатов (CENTCOM).

Закрытая травма легких
Закрытая травма легких часто случается при оказании помощи в боевых условиях. Чаще всего она связана с тупой непроницаемой травмой С или без перелома ребер. Это нарушение похоже на острый респираторный дистресс синдром (ARDS) в том аспекте, что может быть значительная гипоксемия, вызванная физиологическим шунтом, что требует увеличения среднего давления в дыхательных путях, а также уменьшение объема легких при колебаниях давления, что требует ограничения дыхательного объема (VT).
Заметное различие между этими двумя клиническими синдромами — чрезвычайно асимметричная природа закрытой травмы легких.
Обеспечение чрезмерного среднего давления в дыхательных путях может привести к чрезмерному растяжению здорового легкого, влияющего на выброс (шунтирование) крови от альвеол, которые хорошо вентилируются (увеличение фракции мертвого пространства), и в направлении к плохо вентилируемых пораженных участков (рост физиологического шунта).
У каждого пациента может быть разное среднее давление в дыхательных путях, и трудно клинически предсказать, где это происходит.
Если увеличение положительного давления на конце выдоха (PEEP) связано со значительным снижением насыщения кислородом, следует заподозрить рост физиологического шунта в связи с чрезмерным средним давлением в дыхательных путях, и положительное давление в конце выдоха (PEEP) следует уменьшить до предыдущего уровня.
Закрытую травму легких, как правило, лечат поддерживающим способом, используя методику низкого дыхательного объема (VT), и периодической бронхоскопией для облегчения легочной очистки.

Легочная эмболия
Легочная эмболия (PE) - часть более широкого болезненного процесса, включающего тромбоз глубоких вен (DVT), известный как венозная тромбоэмболическая болезнь. Тромбоз глубоких вен (DVT) — очень распространенная болезнь в травматологических отделениях, и связанная с ним легочная эмболия может быть жизненно опасным последствием.
Тромбоз глубоких вен (DVT) может быть диагностирован при оказании помощи в боевых условиях с использованием протокола дуплексной ультрасонографии или компьютерной томографии грудной клетки / протокола легочной эмболии с венозным оттоком нижних конечностей, при наличии, также может лечиться эмпирически, если есть клинические подозрения, но нет возможности подтвердить их.
Диагноз легочной эмболии (PE) трудно поставить и в благоприятных условиях, но жизненно важно систематически предполагать (гипердиагностика) перед любым обследованием.
Возможные обследования для подтверждения легочной эмболии (PE) при оказании помощи в боевых условиях, в основном, ограничены протоколом выполнения компьютерной томографии грудной клетки. Если предтестовое клиническое подозрение (см. следующую страницу) среднее или высокое, следует начать лечение до окончания подтверждающего тестирования.

Диагностика тромбоза глубоких вен (DVT)
● Определите предтестовые клинические подозрения.
● Если невысокое клиническое подозрение, не проводите его дальше.
● Если среднее или высокое предтестовое клиническое подозрение, проведите дуплексную ультразвуковую диагностику.
● Если клиническое подозрение высокое при отсутствии ультразвуковой диагностики, рассмотрите возможность дальнейшего обследования в специализированных медицинских учреждениях.
● Рассмотрите эмпирическое лечение с последующим обследованием в специализированных медицинских отделениях.
❍ Рассмотрите возможность периодической ультразвуковой диагностики (три раза через 3-5 дней).
● Лечение тромбоза глубоких вен (DVT).
❍ Низкомолекулярный гепарин (ловенокс (Lovenox)) 1 мг/кг подкожно дважды в сутки)
❍ Рассмотрите возможность установки съемного фильтра в нижнюю полую вену, если есть противопоказания к антикоагуляции. Примеры противопоказаний к антикоагуляции, которые часто возникают в отделениях интенсивной терапии в боевых условиях, включающие травматическое повреждение головного мозга (TBI), травмы паренхиматозных органов, перелом и др.

Диагноз легочная эмболия (PE)
● Определите предтестовые клинические подозрения.
● При низком клиническом подозрении:
❍ Проведите дуплексную билатеральную ультрасонографию нижних конечностей.
❍ Проведите обследование портативным аппаратом рентгенографии грудной клетки pCXR (дорзо-вентральное/латеральное рентгенологическое исследование грудной клетки, если возможно), чтобы исключить возможность других болезней с подобными симптомами (пневмоторакс, гемоторакс, острый респираторный дистресс синдром (ARDS), закрытая травма легких и пневмония).
❍ Не проводите дальше, если результаты ультразвуковой диагностики отрицательные (или если это невозможно).
● Если среднее или высокое клиническое подозрение:
❍ Начните терапию низкомолекулярным гепарином (ловенокс (Lovenox) 1 мг/кг подкожно дважды в сутки).
❍ Проведите обследование портативным аппаратом рентгенографии грудной клетки (pCXR) (дорзо-вентральное /латеральное рентгенологическое исследование грудной клетки (CXR), если возможно), чтобы исключить вероятность других болезней с подобными симптомами (пневмоторакс, гемоторакс, острый респираторный дистресс синдром (ARDS), закрытая травма легких и пневмония).
❍ Проведите дуплексную билатеральную ультрасонографию нижних конечностей (если возможно).
   ♦ Если выявлен тромбоз глубоких вен (DVT), продолжайте применение низкомолекулярного гепарина в полной дозировке и не проводите дальнейших диагностических исследований, чтобы поставить диагноз легочная эмболия (PE).
❍ Проведите обследование в соответствии с протоколом легочной эмболии: компьютерную томографию грудной клетки/(CT chest / PE protocol), если результаты ультразвукового обследования отрицательные (или если это невозможно).
❍ Если проведена компьютерная томография и получен отрицательный результат относительно легочной эмболии, следует прекратить терапию легочной эмболии, и не нужно проводить дальнейших исследований на диагностирование легочной эмболии.
❍ Следует далее проводить антикоагуляцию в полной дозировке, если результаты компьютерной томографии грудной клетки (CT chest/PE protocol) не нормальны, или если есть другая очевидная причина для идентификации симптомов пациента.
   ♦ В этом случае дальнейшие диагностические исследования следует провести в специализированных медицинских отделениях.
❍ Следует рассмотреть возможность установки съемного фильтра в нижнюю полую вену (IVC) для пациентов с дотестовым клиническим подозрением на легочную эмболию (PE), у которых диагностирован тромбоз глубоких вен (DVT) или легочную эмболию, или у которых легочная эмболия не может быть исключена в соответствии с протоколом компьютерной томографии (CT chest/PE protocol) и у которых имеются значительные противопоказания к терапевтической антикоагуляции.
   ♦ Установка таких внутрисосудистых устройств невозможна при оказании помощи в боевых условиях.
● При высоком клиническом подозрении:
❍ Начните терапию низкомолекулярным гепарином (ловенокс (Lovenox) 1 мг/кг подкожно дважды в сутки).
❍ Проведите обследование портативным аппаратом рентгенографии грудной клетки pCXR (дорзо-вентральное (PA)/латеральное (LAT) рентгенологическое исследование грудной клетки (CXR), если возможно), чтобы исключить возможность других болезней с подобными симптомами (пневмоторакс, гемоторакс, острый респираторный дистресс синдром (ARDS), закрытая травма легких и пневмония).
❍ Проведите дуплексную билатеральную ультрасонографию нижних конечностей (если возможно).
   ♦ Если поставлен диагноз тромбоз глубоких вен (DVT), продолжайте терапию низкомолекулярным гепарином в полной дозировке и не производите дальнейших исследований для диагностики легочной эмболии (PE).
❍ Проведите компьютерную томографию согласно протоколу (CT chest/PE protocol), если результаты ультрасонографии негативные (или имеющиеся).
❍ Следует продолжать антикоагуляцию в полной дозировке независимо от результатов компьютерной томографии (CT chest/PE protocol) в случае высокой предтестовой вероятности, если не установлено другой очевидной причины симптомов пациента.
   ♦ В этом случае дальнейшие диагностические исследования следует проводить в специализированных медицинских отделениях.
❍ Следует рассмотреть возможность установки съемного фильтра в нижнюю полую вену для пациентов с высокой предтестовой клинической вероятностью с поставленным диагнозом тромбоз глубоких вен (DVT) или легочная эмболия (PE); или тех, у кого другой очевидный диагноз не поставлен с помощью рентгенологического исследования грудной клетки (CXR), ультразвука или компьютерной томографии (CT chest/PE proto col); и у тех, у кого есть веские противопоказания к терапевтической антикоагуляции.
   ♦ Установка таких внутрисосудистых устройств будет невозможна в большинстве медицинских отделений, обеспечивающих помощь в боевых условиях.

Гемодинамически заметная легочная эмболия (PE)
Большинство пациентов, у которых причиной смерти является легочная эмболия (PE), умирают от правожелудочковой недостаточности, связанной скорее с острой легочной гипертензией, чем с гипоксемией. Высокая степень предтестового клинического подозрения на легочную эмболию (PE) в случае гипотензии и признаков правой сердечной недостаточности при обследовании следует считать неотложным медицинским состоянием, поскольку это очерчивает группу населения с очень высокой степенью смертности.
Нестабильность состояния пациента может осложнить установление формального диагноза гемодинамически нестабильной легочной эмболии (PE). Прикроватная трансторакальная эхокардиограмма, что указывает на правую сердечную недостаточность (правожелудочковую недостаточность) в случае высокой клинической подозрения на легочную эмболию (PE) может помочь в том, чтобы поставить достоверный клинический диагноз.
Следует рассмотреть следующие аспекты:
● Немедленно начните терапию низкомолекулярным гепарином (ловенокс (Lovenox) 1 мг/кг подкожно два раза в сутки) или нефракционным гепарином.
❍ Целесообразность использования этого средства следует тщательно взвесить в случае с мультисистемными травмами.
❍ Можно применить протамин (Protamine) для исправления воздействия низкомолекулярного гепарина, хотя может быть трудно предсказать дозировку, по сравнению с нефракционным гепарином.
❍ Не применяйте внутривенные жидкости при гипотензии, если имеются весомые признаки правой сердечной недостаточности.
❍ Наблюдается повышение яремного венозного давления, или центральное венозное давление > 18 мм Hg при показаниях центрального венозного катетера, наконечник которого содержится в верхней полой вене.
● Поддерживайте кровяное давление (среднее артериальное давление (АДСР > 60 мм Hg, диастолическое кровяное давление (DBP) > 40 45 мм Hg), используя эпинефрин или допамин (dopamine).
● Норэпинефрин также приемлем, хотя рефлекторная вагусная стимуляция может вызвать уменьшение сердечного выброса по сравнению с тем, что наблюдается при применении эпинефрина.
● Рассмотрите возможность добавления милринона (Milrinone) или добутамина (Dobutamine), если обнаружен хронический шок.
❍ Милринон (Milrinone) может быть оптимальным выбором в связи с улучшенной способностью непосредственно снижать легочное сосудистое сопротивление.
❍ Рассмотрите возможность применения тромболитической терапии, если гипотензия хроническая или развивается кардиопульмональный шок.
❍ Абсолютные и относительные противопоказания к использованию таких агентов следует тщательно взвешивать в случае пациента с мультисистемными травмами.

Профилактика венозной тромбоэмболии
Учитывая высокий риск осложнений, связанных с мультисистемными травмами пациентов (особенно с ортопедическими травмами и травмами позвоночника), профилактические средства предпочтительны во избежание тяжелых последствий.
● Всем травмированным пациентам надо применить химическую профилактику тромбоэмболии.
❍ Следует применить низкомолекулярный гепарин (ловенокс (Lovenox) 30 мг подкожно два раза в сутки).
❍ Пациентам с высокой степенью риска (травмы позвоночника, ожидаемая длительная потеря подвижности и ортопедические травмы) также следует начать терапию перемежающейся пневматической компрессией.
● Травмированным пациентам со значительными противопоказаниями к химической профилактике следует применить терапию перемежающейся пневматической компрессией.
❍ Следует рассмотреть возможность установки съемного внутривенного фильтра в полую вену для пациентов с высокой степенью риска (травмы позвоночника, ожидаемая длительная потеря подвижности и ортопедические травмы).

Аспирационный пневмонит
К пациентам с легочными расстройствами вызваны аспирацией, следует применять поддерживающую терапию, используя вентиляцию с положительным давлением и методику защиты легких, которая описана выше в этом разделе.
Эмпирическое применение антибиотиков НЕ ЯВЛЯЕТСЯ показанием для изолированной аспирации. Антибиотикотерапию следует базировать на сопутствующих травмах. Аспирация с клиническими признаками или подозрение на аспирацию, как правило, приводит к химическому пневмониту и, в основном, не вызывает инфекционной пневмонии.
Аспирационный пневмонит — это в основном инфильтрат в ассоциированном участке легких (особенно правая нижняя часть, левая нижняя доля, или верхние сегменты правой или левой верхних долей); он может сопровождаться выраженной лихорадкой, умеренным лейкоцитозом, плохим насыщением кислородом и признаками затвердевания при физическом обследовании.
Антибиотики не рекомендованы для этого процесса в первые 24 часа после предполагаемой аспирации. Если после этого нет улучшения, следует рассмотреть диагноз вторичная бактериальная инфекционная пневмония.
Следует начать эмпирическую антибиотикотерапию средствами широкого спектра действия (меропенем (meropenem), пиперациллин (pipericillin)/тазобактам (tazobactam) и цефепим (cefepime) в связи с высокой степенью орального заражения мультирезистентными микроорганизмами в отделении неотложной помощи в боевых условиях.
Специальное направление на анаэробные микроорганизмы не обязательно при нормальном состоянии ротовой полости, хотя анаэробное направление будет включено в большинстве эмпирических средств широкого спектра действия, описанных выше.
Специальное направление на метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA) не является необходимым, если только пациент ранее не был инфицирован этим микроорганизмом.
Если возможно, следует применять бронхоскопию, непосредственное бронхоальвеолярные промывки или слепую аспирацию через эндотрахеальную трубку для определения продолжительности антибиотикотерапии. Следует применить бронхоскопию в любом случае, когда есть подозрение аспирации инородным телом (зубы и т. п).
Следует прекратить применение антибиотиков через 72 часа, если культура микроорганизмов не проявляет доминантного микроорганизма. Если есть доминантный микроорганизм, антибиотикотерапию следует прекратить через 5-7 дней.

Пневмония, связанная с лечением в боевых условиях
Пневмония, связанная с лечением в боевых условиях, — это пневмония, которую получает пациент во время лечения в медицинском отделении в боевых условиях. Это различие важно, поскольку во многих медицинских отделениях в Ираке и Афганистане имеется повышенный риск заражения пациентов мультирезистентными бактериями.
Пациентов с развившейся пневмонией, которые находятся в медицинских отделениях, оказывают помощь в боевых условиях, по крайней мере 72 часа, следует считать инфицированными мультирезистентными организмами; эмпирическое лечение должно включать меропенем (meropenem), дорипенем (doripenem), пиперациллин (pipericillin)/ тазобактам (tazobactam) или цефепим (cefepime). Не рекомендуется применение эртапенема (Ertapenem) в связи со слабым действием на Pseudomonas aeruginosa.
Следует добавить ванкомицин (Vancomycin) или линезолид (Linezolid), если есть клиническое подозрение на метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA) (история болезни содержит инфицирования метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA), и следует включить двойную защиту от Pseudomonas, если есть подозрение на Pseudomonas бактериемию.
Следует подобрать антибиотикотерапию с самым узким возможным спектром на основе результатов анализа микроорганизмов дыхательных путей и крови; длительность терапии — в течение 5-7 дней, если наблюдается клиническое улучшение.
Если нет улучшения через 7 дней, следует пересмотреть диагноз, повторить попытки получить культуры микроорганизмов, проанализировать другие инфекционные микроорганизмы, искать дефекты иммунной системы (количество нейтрофилов/функция, функция B-клеток, функция T-клеток).

КАРДИОЛОГИЯ
Сердечная тампонада
Острая сердечная тампонада встречается в медицинских отделениях, оказывающих помощь в боевых условиях, как результат тупой или проницаемой травмы. Сердечная тампонада в случае травмы является хирургическим неотложным состоянием. Гемодинамически значительные перикардиальные выпоты, связанные с травмой, в основном могут быть в виде крови небольшого объема, которые вызывают коллапс камер сердца; однако любой перикардиальный выпот в случае травмы требует немедленного хирургического анализа. Сначала тампонада может быть едва заметной и меняться при дыхании, но в конце может быстро развиться сердечно-сосудистый коллапс.
● Триада Бека (три симптома, характерные для сжатия сердца: высокое венозное давление, высокое артериальное давление, глухость сердечных тонов) указывает на диагноз сердечной тампонады.
❍ Гипотензия, шейное венозное расширение, приглушенные сердечные звуки.
● Диагноз может быть подтвержден трансторакальной эхокардиограммой.
● Оценка сердечных ферментов не имеет значения для диагностики сердечной тампонады.
● Требуется немедленный дренаж перикарда. В случае травмы неотложный чрескожный дренаж перикарда может считаться временным методом в случае отсутствия неотложной хирургической помощи.
❍ В неотложном случае, путем субксифоидного (под мечевидным отростком грудины) введения неуправляемой иглы по направлению к левому соску.
❍ При наличии введения эхокардиографически управляемой иглы для осуществления дренажа типа pigtail («поросячий хвостик»).
● Следует интенсивно поддерживать внутрисосудистый объем (IVV), чтобы обеспечить надлежащее сердечное наполнение.
● Инотропная терапия добутамином (Dobutamine) может быть временным средством до окончания удаления накопления перикардиальной жидкости, кроме случая тампонады, связанной с травмой.
● Настоятельно рекомендуется рассмотреть вероятность расслоения аорты у пациентов с тупой травмой, у которых развивается острая сердечная тампонада.

Тупая травма сердца
Тупая травма сердца - клиническое следствие тупой торакальной (грудной) травмы в боевых условиях. Вероятно, это нарушение не всегда диагностируют, потому что большинство пациентов с закрытой травмой сердца имеет незначительные симптомы и весомые последствия не распространены.
Тяжелые симптомы тупой травмы сердца, как правило, включают мышечно-скелетную боль, хотя может наблюдаться застойная сердечная недостаточность (CHF), если травмирование достаточно тяжелое, чтобы вызвать дисфункцию стенки миокарда или клапана. Когда возникает дисфункция клапана, это преимущественно следствие ненадлежащего функционирования сухожильных струн сердца в связи с дисфункцией стенки миокарда.
Диагноз в основном ставят при выявлении дисфункции фокальной сердечной стенки или клапана у пациента с недавней тупой торакальной травмой. Сердечные ферменты не играют какой-либо роли в диагностике или лечении тупой травмы сердца.
Поддерживающая лечение, сосредоточенное на контроле функционирования сердца для выявления редких случаев развития значительной аритмии или механической дисфункции сердца (тяжелая форма острой клапанной регургитации, разрыв свободной стенки сердца и разрыв межжелудочковой перегородки).

Острый коронарный синдром
Инфаркт миокарда с повышением сегмента ST (STEMI) обычно вызывается быстрым накоплением фибрина на месте предыдущей стабильной атеросклеротической бляшки в венечной артерии, что становится причиной (часто трансмуральной) гибели сердечной мышцы.
Чтобы предотвратить дальнейшее повреждение, лечение сосредоточено на скорейшем открытии сосуда; уменьшении потребности кислорода сердцем; на тщательном контроле развития механических осложнений, застойной сердечной недостаточности (CHF) и потенциально летальных аритмий, таких как желудочковая тахикардия и фибрилляция.
● Аспирин 81 мг перорально (PO), разжевать как можно быстрее и употреблять ежедневно после.
● Плавикс (Plavix) 300 мг, после того по 75 мг перорально (PO) ежедневно.
● Следует рассмотреть возможность применения ингибитора гликопротеина 2B/3A (эптифибатид (Eptifibatide)).
● Дополнительный кислород для поддержания неинвазивной пульсовой оксиметрии (SpO2) > 96% 98%.
● Нитроглицерин под язык (спрей или таблетка), если нужно в случае боли.
❍ Быстрое развитие гипотензии при применении нитроглицерина указывает на правостороннее заболевание.
● Морфий внутривенно (IV), если требуется в случае боли.
● Идеально применить тромболитическую терапию (тенектеплаза (Tenecteplase), ретеплаза (Reteplase)) через <1 час (в пределах 3 часов — идеально, 12 часов — приемлемо).
● Если есть инвазивная сердечная катетеризационная лаборатория, ей следует предпочесть тромболитическую терапию.
● Бета блокатор (сначала лопресор (Lopressor) 5 мг внутривенно (IV), если нет признаков острой застойной сердечной недостаточности (CHF).
● Бета блокатор в соответствии с действующими рекомендациями Американской кардиологической ассоциации (добавлять лопресор (Lopressor) по 5 мг внутривенно (IV) или капельное введение эсмолола (Esmolol)), чтобы удержать частоту сердечных сокращений < 60 70 и систолическое кровяное давление (SBP) < 110.
● Если частота сердечных сокращений положительно реагирует на бета-блокатор, но систолическое кровяное давление (SBP) >110, рассмотрите возможность принятия таких вспомогательных мер:
❍ Нитроглицерин в каплях (дозировка может быть уменьшена в случае боли или правостороннего заболевания).
❍ Никардипин (Nicardipine) в каплях.
❍ Нитропруссид (Nitroprusside) в каплях.
● При симптомах (признаках) застойной сердечной недостаточности (CHF):
❍ Начните применение нитроглицерина в каплях.
❍ Лазикс (Lasix) каждые 6 часов внутривенно (IV) по сравнению с каплями, чтобы уменьшить диурез/преднагрузку.
❍ Рассмотрите возможность применения никардипина (nicardipine) в сравнении с каплями нитропруссида (nitroprusside) для титрования кровяного давления/уменьшение постнагрузки.
❍ Можно рассмотреть возможность применения допамина (Dopamine) или милринона (Milrinone), если систолическое кровяное давление (SBP) < 90.
❍ Можно рассмотреть возможность применения добутамина (Dobutamine); однако это средство повысит потребность потребления кислорода миокардом.
❍ В этом случае полезно применение аортной баллонной помпы, если есть возможность.
● Следует далее проводить длительное кардиальное и гемодинамическое наблюдение (артериальная линия, центральный венозный катетер с контролем цен трального венозного давления) до перевода пациента в специализированное медицинское отделение.
● Следует начинать применение ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (ACE) в течение 24 часов при обнаружении симптомов.
● Следует как можно быстрее начать применение антихолестериновых средств из группы статинов.

Инфаркт миокарда без повышения сегмента ST (NSTEMI) и нестабильная стенокардия — тесно связанные процессы, при которых сгусток с большим количеством тромбоцитов формируется в участке, где предварительно была атеросклеротическая бляшка. Симптомы связаны с инфарктом миокарда без повышения сегмента ST (NSTEMI)/нестабильная стенокардия, как правило, отражают несоответствие поставки/потребности в случае медленного прогрессирования сгустка, хотя порой сгусток может быстро прогрессировать. Это следует считать медицинским неотложным состоянием.
Инфаркт миокарда без повышения сегмента ST (NSTEMI) и нестабильная стенокардия — физиологически идентичны процессы, они различаются лишь наличием поражения миокарда, что проявляется увеличением сердечных энзимов в случае инфаркта миокарда без повышения сегмента ST (NSTEMI).
Лечение аналогично терапии инфаркта миокарда с повышением сегмента ST (STEMI); однако фибринолизис играет менее заметную роль, а антитромбоцитарная терапия — более заметную, в связи с относительным преобладанием тромбоцитов над фибрином в сгустке коронарного сосуда, связанным с инфарктом миокарда без повышения сегмента ST (NSTEMI)/не стабильной стенокардией.
Задачами остаются: улучшение быстрого коронарного потока, уменьшение потребностей потребления кислорода миокардом и контроль за осложнениями болезни.
Следует тщательно следить за прогрессированием до инфаркта миокарда с повышением сегмента ST (STEMI), поскольку это может повлиять на терапию.
● Аспирин 81 мг перорально (PO), разжевывать как можно быстрее, употреблять ежедневно.
● Плавикс (Plavix) 300 мг, после того по 75 мг перорально (PO) ежедневно.
● Следует рассмотреть возможность применения ингибитора гликопротеина 2b / 3a эптифибатида (Eptifibatide).
● Дополнительный кислород для поддержания неинвазивной пульсовой оксиметрии (SpO2) > 96% 98%.
● Нитроглицерин под язык (спрей или таблетка), если нужно в случае боли.
❍ Быстрое развитие гипотензии при употреблении нитроглицерина указывает на правостороннее заболевание.
● Морфий внутривенно, если требуется в случае боли.
● Идеально применить тромболитическую терапию (тенектеплаза (Tenecteplase), ретеплаза (Reteplase)) через <1 час (в течение 3 часов — идеально, 12 часов — приемлемо).
● Бета блокатор в соответствии с действующими рекомендациями Американской кардиологической ассоциации для удержания частоты сердечных сокращений < 60 70 и систолическое кровяное давление (SBP) < 110.
● Если частота сердечных сокращений положительно реагирует на бета-блокатор, но систолическое кровяное давление (SBP) > 110, рассмотрите возможность использования вспомогательной терапии:
❍ Нитроглицерин в каплях (дозировка может быть ограничена в случае боли или при правостороннем заболевании).
❍ Никардипин (Nicardipine) в каплях.
❍ Нитропруссид (Nitroprusside) в каплях.
● При признаках застойной сердечной недостаточности (CHF):
❍ Начните применение нитроглицерина в каплях.
❍ Лазикс (Lasix) каждые 6 часов внутривенно (IV) по сравнению с каплями для уменьшения диуреза/преднагрузки.
❍ Рассмотрите возможность применения никардипина (nicardipine) в сравнении с каплями нитропруссида (nitroprusside) для титрования кровяного давления/уменьшение постнагрузки.
❍ Следует рассмотреть возможность применения допамина (Dopamine) или милринона (Milrinone), если систолическое кровяное давление SBP < 90.
● Следует проводить длительное наблюдение за сердечными и гемодинамическими показателями (артериальная линия, центральный венозный катетер с контролем центрального венозного давления) до перевода в специализированное медицинское отделение.
● Следует начать применение ингибитора ангиотензин-превращающего фермента в течение 24 часов при соответствующих симптомах.
● Следует как можно быстрее начать применять антихолестериновые средства из группы статинов.
● Аспирин 81 мг перорально (PO), разжевывать как можно быстрее, употреблять ежедневно.
● Сначала Плавикс (Plavix) 150 мг, после того по 75 мг перорально (PO) ежедневно.
● Следует начать применение ингибитора гликопротеина 2B/3A (Eptifibitide).
❍ Самое важное для пациентов с рецидивирующей болью - уменьшение ST сегмента или динамические изменения ST сегмента.
● Дополнительный кислород для поддержки неинвазивной пульсовой оксиметрии SpO2 > 96% -98%.
● Нитроглицерин под язык (спрей или таблетка), если нужно в случае боли.
❍ Быстрое развитие гипотензии при применении нитроглицерина указывает правостороннее заболевание.
● Морфий внутривенно (IV), если требуется в случае боли.
● Бета блокатор (сначала лопресор (Lopressor) 5 мг внутривенно (IV)), если нет признаков острой застойной сердечной недостаточности.
● Бета блокатор (лопресор (Lopressor) по 5 мг внутривенно (IV) или капельное введение эсмолола (Esmolol)), чтобы достичь частоты сердечных сокращений < 60-70 и систолическое кровяное давление (SBP) < 110.
● Если частота сердечных сокращений положительно реагирует на бета-блокатор, но систолическое кровяное давление (SBP) > 110, рассмотрите возможность применения дополнительной терапии:
❍ Нитроглицерин в каплях (дозировка может быть ограничено в случае боли или при правостороннем заболевании).
❍ Никардипин (Nicardipine) в каплях.
❍ Нитропруссид (Nitroprusside) в каплях.
● Если есть признаки застойной сердечной недостаточности (CHF):
❍ Начните применение нитроглицерина в каплях.
❍ Лазикс (Lasix) каждые 6 часов внутривенно по сравнению с каплями для уменьшения диуреза/преднагрузки.
❍ Рассмотрите возможность применения никардипина (nicardipine) в сравнении с каплями нитропруссида (nitroprusside) для титрования кровяного давления/уменьшение постнагрузки.
❍ Следует рассмотреть возможность применения допамина (Dopamine), если систолическое кровяное давление (SBP) < 90.
❍ Следует рассмотреть возможность применения добутамина (Dobutamine); однако, это средство повысит потребление кислорода миокардом.
   ♦ Целесообразно применить аортную баллонную помпу, если есть такая возможность.
● Следует проводить длительное наблюдение за сердечными и гемодинамическими показателями (артериальная линия, центральный венозный катетер с контролем центрального венозного давления) до перевода в специализированное медицинское отделение.
● Следует начать применение ингибитора ангиотензин-превращающего фермента в течение 24 часов от начала симптомов.
● Следует как можно быстрее начать применение антихолестериновых средств группы статинов.

Застойная сердечная недостаточность
Застойная сердечная недостаточность - клинический диагноз, описывающий неспособность сердца должным образом сокращаться в соответствии с данной предварительной нагрузкой.
В результате клинические признаки и симптомы указывают на левостороннюю сердечную недостаточность (отек легких, плевральный выпот), как и на правостороннюю недостаточность (набухание яремных вен, ортостатический отек), переполнение кровью печени и селезенки. Как систолические, так и диастолической дисфункции могут вызвать застойную сердечную недостаточность (CHF), когда внутрисосудистый объем (IVV) становится относительно избыточным, как и острая или хроническая дисфункция клапана.
Острая дисфункция клапана может наблюдаться в случае тупой сердечной закрытой травмы. Задача лечения застойной сердечной недостаточности нацелена на уменьшение преднагрузки, уменьшение постнагрузки и улучшение изотропной функции.

Уменьшение преднагрузки (предварительной нагрузки)
● Терапия диуретиками.
❍ Петлевые диуретики (фуросемид (Furosemide), буметанид (Bumetanide)).
   ♦ Рассмотрите возможность применения внутривенной терапии для тяжелой формы острой застойной сердечной недостаточности (CHF); постоянное капельное введение для хронической застойной сердечной недостаточности (CHF).
● Минимизируйте потребление соли, поскольку объем внеклеточной жидкости прямо пропорционален общему количеству соли в организме.
❍ Общее потребление соли должно быть <1,5-2,0 г/д.
● Капельное введение нитроглицерина.
❍ Расширяет венозную систему.
● Капельное введение нитропруссида (Nitroprusside).
❍ Относительно сбалансировано расширяет артерии и вены.
● Терапия атриальными натрийуретическими пептидами (несиритид (Nesiritide)).
❍ Расширяет артерии, но также значительно поражает натрийурез (выведение ионов натрия с мочой)
❍ В случае хронической застойной сердечной недостаточности (CHF) нет снижения показателя смертности.

Уменьшение постнагрузки
● Задача: показатель систолического кровяного давления (SBP) < 100-110 мм Hg.
● Лечение бета блокаторами:
❍ Целесообразно применить карведиолол (Carvediolol).
❍ Можно рассмотреть возможность применения лопресора пролонгированного действия (Long active Lopressor).
❍ Не начинайте применение нового бета блокатора в случае острой застойной сердечной недостаточности (CHF).
   ♦ Пациентам, уже принимающим бета блокаторы и у которых развилась новая застойная сердечная недостаточность, следует уменьшить дозировку на половину, НО НЕ ПРЕКРАЩАТЬ УПОТРЕБЛЕНИЕ ЭТОГО СРЕДСТВА.
● Никардипин (Nicardipine) в каплях в случае острого состояния.
● Следует рано начать терапию ингибитором ангиотензин превращающего фермента и энергично титровать.
● Рассмотрите возможность добавления гидралазин (Hydralazine), клонидина (Clonidine) или миноксидила (Minoxidil), если трудно контролировать кровяное давление.
● Можно временно использовать нитропруссид (Nitroprusside) или несиритид (Nesiritide) в случае острого состояния, как описано в подразделе об уменьшении преднагрузки.

Инотропная терапия
● Нет уменьшения показателя смертности от использования изотропной терапии в случае застойной сердечной недостаточности (CHF) при усложнении системной систолической дисфункции.
❍ Однако это может рассматриваться как временная мера, пока не будет возможно провести более определенные обследования и уход.
● Следует рассмотреть возможность применения добутамина (Dobutamine) или милринона (Milrinone) в случае острой застойной сердечной недостаточности (CHF) при систолическом кровяном давлении (SBP) > 100 мм Hg.
● Следует рассмотреть возможность применения допамина (Dopamine), если систолическое кровяное давление (SBP) < 90 мм Hg.
● Если возможно, применяют аортальную баллонную помпу, когда застойная сердечная недостаточность (CHF) затрудняет период острого инфаркта миокарда или, когда дисфункция аортального или митрального клапана является причиной застойной сердечной недостаточности.

Другие аспекты терапии
● Тщательно следите за состоянием электролитов.
❍ Нормализуйте сывороточный магний и калий.
❍ Следует пополнить уровень фосфора, ниже 1,0 мг / дл.
❍ Гипонатремия - маркер увеличения смертности в случае застойной сердечной недостаточности (CHF), но нецелесообразно специально лечить гипонатремию.
   ♦ Это состояние исправится само собой тогда, как улучшится состояние застойной сердечной недостаточности; улучшится прямой поток в почках, уменьшится задержание свободной воды.
● Следите за признаками аритмии.
❍ Пациентов с фракцией выброса < 30%-35% следует считать кандидатами для имплантации автоматического сердечного дефибриллятора, если ожидаемая продолжительность жизни не <6-12 месяцев.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Травматическое поражение головного мозга
В этой главе лечение травматического поражения головного мозга будет рассмотрено кратко, подробно оно выяснено в главе 15"травмы головы". Нет средства для полного излечения первичной травмы мозга, но интенсивная терапия может значительно уменьшить развитие вторичной травмы головного мозга. Неотложное лечение травматического осложнения головного мозга сосредотачивает внимание на принципах надлежащего насыщения кислородом и обеспечения надлежащего объема для минимизации риска повторного поражения мозга.

Инсульт / лечение инсульта
Два жизненно важных вопроса требуют немедленного ответа, когда у пациента наблюдаются типичные для инсульта симптомы (CVA), потому что эти симптомы требуют терапевтического вмешательства:
● Когда возник инсульт?
❍ Если рассматривается вопрос применения фибринолитической терапии, ее следует применить в течение 6 часов от начала симптомов (лучшие результаты связаны с ранней терапией <3 ч.).
● Инсульт с кровоизлиянием или без кровоизлияния?
❍ Если кровоизлияния нет, есть риск геморрагической трансформации (может наблюдаться у 10%-15% пациентов с инсультом в области средней мозговой артерии. Тщательно записывайте результаты серий неврологических исследований.
● Регулярно оценивайте проходимость дыхательных путей и, если нужно, при низком пороге примените механическую вентиляцию.
● ИЗБЕГАЙТЕ ГИПОКСЕМИИ (удерживайте неинвазивную пульсовую оксиметрию (SpO2) > 90% и парциальное давление кислорода в крови (PaO2) > 60 мм Hg).
● Избегайте гипергликемии и гипогликемии (удерживайте уровень глюкозы 90-140 мг / дл).
❍ При необходимости применяйте капельное введение инсулина.
● Держите изголовье кровати в горизонтальном положении, если нет риска аспирации; пациенту предоставляется механическая вентиляция, когда есть большой участок поражения инсультом или показатели повышения внутричерепной гипертензии.
❍ Если есть такие относительные противопоказания к горизонтальному положению, расположите пациента с поднятием изголовья кровати на 30°.
● Начните терапию аспирином в течение 24 часов, если нет признаков внутричерепного кровоизлияния.
● Предостережение: ТРОМБОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА СЛЕДУЕТ ПРИМЕНЯТЬ ТОЛЬКО В СООТВЕТСТВИИ С ДЕЙСТВИТЕЛЬНЫМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ АМЕРИКАНСКОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ, ПРИНИМАЯ ВО ВНИМАНИЕ ВРЕМЯ ОТ НАЧАЛА ПОЯВЛЕНИЯ СИМПТОМОВ И ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ ИНСУЛЬТА.
● Следует применять тромболитические средства (тенектеплаза (Tenecteplase), альтеплаза (Alteplase), ретеплаза (Reteplase)), если нет веских противопоказаний, инсульт связан со значительными клиническими дефицитами и нет признаков внутричерепного кровоизлияния.
❍ Обеспечьте снижение систолического кровяного давления (SBP) < 185 мм Hg и диастолического кровяного давления (DBP) < 110 мм Hg.
● Лечение гипертензии.
❍ Гипертензия в случае инсульта (CVA) обычно отражает или базовые уровни кровяного давления, или реакцию на сам инсульт и может быть опасной для нормализации в остром состоянии.
   ♦ Систолическое кровяное давление (SBP) > 220 мм Hg или диастолическое кровяное давление ( DBP) > 140 мм Hg следует лечить быстродействующими лекарственными средствами для внутривенного применения, такими, как лабеталол (Labetalol) или никардипин (Nicardipine), для 15% снижения показателей кровяного давления.
   ♦ Следует начать применение антигипертензивных средств, которые ранее принимались амбулаторно, в течение 24-48 часов после инсульта CVA; задачи по показателям кровяного давления: систолическое кровяное давление SBP < 130 мм Hg и диастолическое кровяное давление (DBP) < 80 мм Hg достигают медленно в течение нескольких дней и даже недель.
❍ Другие расстройства, которые могут сопровождать инсульт (CVA) и вызывая более интенсивный подход к снижению кровяного давления (даже нормализацию кровяного давления) с использованием препаратов кратковременной действия IV типа:
   ♦ Неклипированные мозговые аневризмы с субарахноидальным кровотечением.
   ♦ Расслоение аорты.
   ♦ Острый инфаркт миокарда.
● Регулировка температуры тела: поддерживайте НОРМОТЕРМИЮ (нормальное состояние температуры тела).
❍ Усилия для нормализации температуры тела соответствующие.
❍ Регуляция температуры пациентами может не быть нормальной.
❍ Гипертермия связана с худшими результатами, и ее следует избегать.
❍ Ацетаминофен перорально (PO) или ректально может быть полезным в этом случае.
❍ Терапевтическая гипотермия в случае инсульта (CVA) не рекомендована и не содержится в протоколах клинических исследований.
❍ Другие дополнительные средства.
❍ Считается, что нимодипин (Nimodipine) улучшает клинические результаты, когда используется в лечении острого субарахноидального кровотечения.
❍ Считается, что акцепторы свободных радикалов полезны в случае инсульта (CVA), но они не рекомендованы для привычной медицинской помощи в настоящее время.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Гастрит, вызванный стрессом
Показания для профилактики гастрита, вызванного стрессом, включают несколько факторов характерных для отделений неотложной помощи, которые оказывают помощь в боевых условиях, которые могут повлечь возникновение у пациентов стрессового гастрита, особенно это касается коагулопатии, механической вентиляции более 48 часов, шока, многочисленных травм и ожогов >35% общей площади тела.
Поскольку большинство пациентов, нуждающихся в неотложной помощи, имеют по крайней мере один из этих факторов риска, профилактику гастрита, вызванного стрессом, следует считать необходимой для всех таких пациентов.
Пантопразол (Pantoprazole) 40 мг внутривенно (IV) ежедневно или ранитидин (Ranitidine) 50 мг внутривенно (IV) или подкожно каждые 8 часов.
Сукральфат (Sucralfate) не рекомендован в этом случае.

Некалькулезный холецистит
Травмированные пациенты имеют несколько потенциальных факторов риска для развития некалькулезного холецистита, средних весомыми являются мультисистемные травмы, гипотензия и ожоги. Может быть трудно поставить диагноз у постели пациента, но очень важно сделать это вовремя, поскольку задержка в терапии может привести к распространению болезни или смерти.
● Подозрение на диагноз при новом повышении температуры, незначительном абдоминальном дискомфорте и лейкоцитозе.
❍ Незначительное повышение щелочной фосфатазы.
❍ Гипербилирубинемия вследствие недостаточного выделения конъюгированного билирубина гепатоцитами или анатомического препятствия желчевыведению в печени или во внепеченочной системе желчных протоков (увеличение общего билирубина Tbili; связанного (прямого) билирубина (Dbili)/ Tbili > 0,5).
● Подтвердить диагноз следует ультразвуковым исследованием правого верхнего квадранта (RUQ).
❍ При нормальных данных исследования ультразвуком, но при подозрении болезни следует провести лапароскопию или открытую лапаротомию.
   ♦ Можно провести сканирование с гепатобилиарной аминоуксусной кислотой (HIDA) в главных медицинских центрах перед хирургической операцией, если состояние пациента стабильное, но это невозможно осуществить в медицинских отделениях, оказывают помощь в боевых условиях.
● Следует начать эмпирическое лечение антибиотиками, когда возникает подозрение на диагноз.
❍ Имипенем (Imipenem), пиперациллин (pipericillin)/ тазобактам (tazobactam), ампициллин (ampicillin)/sulbactam или цефалоспорины третьего поколения с метронидазолом является целесообразным выбором.
❍ Следует добавить ванкомицин (Vancomycin) или линезолид (Linezolid) только если известно, что у пациента метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA).
● Следует провести немедленную консультацию по поводу оперативного лечения или интервенционного дренажа до появления выраженного некроза и перфорации желчного пузыря.

ПОЧЕЧНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Важнейшие формы почечных расстройств в боевых условиях включают преренальную азотемию, острый канальцевый некроз (ATN), рабдомиолиз, нефролитиаз и ятрогенные осложнения, вызванные лекарственными средствами.
Большинство этих расстройств не вызывают постоянного поражения почек, если их трудно обнаружить и должным образом пролечить. Для расстройств, приводящих к значительной азотемии (кратковременной или постоянной), обычно есть 24-36 часов на эвакуацию из района боевых действий. В общем, не существует надежного механизма обеспечения диализа в боевых условиях, раньше, чем на этапе 4.
Раннее выявление почечных осложнений и надлежащее раннее лечение — ключевые аспекты профилактики значительных осложнений, опасных для жизни.

Преренальная азотемия и острый канальцевый некроз
Хотя эти два термина обозначают отдельные болезни, они часто связаны у пациентов медицинских отделений, подающих помощь в боевых условиях. Пререналъная азотемия — это развитие почечной недостаточности (признаками которой является уменьшение клиренса креатинина (CrCl) и осложнения, такие, как увеличение азота мочевины крови (BUN), кислотно щелочные нарушения, гиперволемия, электролитные нарушения, в частности гиперкалиемия), связанные с гипоперфузией почек.
Острый канальцевый некроз (ATN) развивается, как правило, как результат гипоперфузии с последующим поражением клеток почечных канальцев, особенно в области восходящего колена петли Генле.
Пораженные клетки канальцев могут формировать "грязные коричневые пятна", которые заметны в моче под микроскопом и могут закупоривать канальцы, приводя к нескольким местным гемодинамическим последствиям.
● Диагностика преренальной азотемии.
❍ Уменьшение мочеиспускания, увеличение креатинина Cre, BUN/Cre > 20, UNa < 10 мг / дл.
❍ FeNa (%) = (UNa/SNa)/(SCre/UCre) 100.
   ♦ FeNa < 1% совместима с преренальной этиологией почечной недостаточности.
(где BUN = азот мочевины крови, Cre = креатинин, UNa = натрий мочи, FeNa = фракционная экскреция натрия, SNa = сывороточный натрий, SCre = сывороточный креатинин и UCre = креатинин мочи).
● Диагноз острого канальцевого некроза (ATN).
❍ Уменьшение мочеиспускания, повышение уровня креатинина, азот мочевины крови (BUN)/креатинин (Cre) 10-20, натрий мочи (UNa) >20 мг/дл.
❍ Фракционная экскреция натрия (FeNa) (%) = (натрий мочи (UNa)/ сывороточный натрий (SNa)/(сывороточный креатинин (SCre)/ креатинин мочи (UCre)) 100.
   ♦ Фракционная экскреция натрия (FeNa) > 1% — показатель непрерывной этиологии почечной недостаточности.
❍ Грязные коричневые пятна в моче под микроскопом.
● Преренальная азотемия и лечение острого канальцевого некроза (ATN).
❍ Обеспечьте надлежащий внутрисосудистый объем (IVV).
❍ Нет значительного клинического преимущества при превращении анурической почечной недостаточности в олигурийную почечную недостаточность, хотя пациенты с анурической почечной недостаточностью хуже себя чувствуют, чем пациенты с олигурией.
❍ Если обеспечено наполнение внутрисосудистого объема (IVV repletion) и мочевыделение небольшое, можно применить диуретики для пациента с низким мочевыделением, если есть подозрение перегрузки внутрисосудистого объема.
❍ В случае острого канальцевого некроза (ATN) может пройти 1-3 недели перед почечным выздоровлением.
   ♦ Возникает увеличение объема мочи, что предшествует любому настоящему улучшению при клиренсе креатинина (CrCl).
❍ Тщательно следите за возникновением гиперкалиемии, ацидемии в связи с метаболическим ацидозом с анионным провалом, перегрузкой внутрисосудистого объема, шумами трения перикарда и чрезмерной уремией.
   ♦ Это показания для немедленного гемодиализа.

Рабдомилиоз
Рабдомилиоз в случае травмы размозжения вызывает значительное разрушение скелетной мышцы. В значительном количестве выделяются креатининкиназа (CKT), гемпигментированный миоглобин и фосфаты.
Гемпигментированные белки могут вызывать острый канальцевый некроз (ATN). Характерным признаком этой формы почечной недостаточности является то, что она связана с гипокальцемией.
Профилактика почечной недостаточности и ее последствий — важнейшая задача лечения рабдомилиоза.
● Диагностика: красная / коричневая моча небольшого объема, положительный показатель уровня мочи для миоглобина (мышечного гемоглобина) при отсутствии эритроцитов в моче под микроскопом и увеличение креатининкиназы (CKT) (может быть >50 000-100 000).
● Интенсивно обеспечьте достаточное наполнение внутрисосудистого объема.
❍ Наполните изотоническим кристаллоидным раствором (0,9% физиологический солевой раствор (NS) или раствор Рингера с лактатом (LR) может быть применен, но учтите риск возникновения гиперкалиемии в случае рабдомиолиза и сопутствующей почечной недостаточности).
● Задание: мочеиспускание 150-300 мл/час.; рассмотрите возможность применения диуретика, если внутрисосудистый объем наполнен.
● Можно рассмотреть применение бикарбонатной терапии — титровать до показателя мочи pH 6,5-7.
❍ Дозировка: первоначально 150 мЕк натрия бикарбоната NaHCO3 (3 стандартные ампулы) в 1 л 5% декстрозы в воде (D5W) при 100 мл/ч.
❍ Нет определенного клинического преимущества этого подхода.
● Маннитоловый диурез не рекомендован в случае перитравмы в связи с возможным уменьшением внутрисосудистого объема.
● Тщательно следите за сывороточными электролитами, особенно калием, фосфором и ионизированным кальцием.

Почечнокаменная болезнь (нефролитиаз)
Нефролитиаз — одна из самых распространенных причин эвакуации солдат из зоны боевых действий во время операции "Свобода Ираку" (Operation Iraqi Freedom) и во время операции "Непокоренная свобода" (Operation Enduring Freedom); операции по удалению почечных камней, наиболее распространенными избирательными хирургическими операциями, выполнялись в операционных.
Факторы риска, связанные с боевыми условиями, включают низкий объем мочи в связи со снижением внутрисосудистого объема и питания с высоким содержанием белков.
Большинство камней кальциевого происхождения (примерно 80%), и поэтому их легко увидеть на рентгенограммах. Многие камни выходят самостоятельно, но пациенты, у которых постоянно образуются камни, или есть семейный анамнез, или осложненные анатомические признаки, приводящие к почечной недостаточности, могут нуждаться в хирургической урологической терапии.
● Диагностика нефролитиаза может основываться на каждый раз более сильной / каждый раз более слабой боли (распространяющейся в сторону или к мошонке (мошонке), как правило, в зависимости от уровня закупорки) и микроскопической гематурии.
● Камень можно увидеть на фронтальной рентгенограмме в супинированном положении (KUB), компьютерной томографии (протокол нефролитиаза) (CT/nephrolithiasis protocol) или с помощью ультразвука.
● Начните с фронтальной рентгенограммы в супинированном положении (KUB); дальнейшие обследования зависят от имеющегося оборудования.
● Нормальное внутрисосудистое увлажнение чрезвычайно важно.
● Часто нужно применять парентеральное внутривенное введение лекарственных средств для устранения боли.
● Рассмотреть возможность применения терапии альфа-блокаторами, такими, как тамсулозин (Tamsulosin) (0,4 мг перорально (PO) ежедневно).
● Рекомендуется консультация уролога на ранней стадии болезни и транспортировка в медицинское учреждение, где возможно провести операцию, если камень не вышел.

Ятрогенные осложнения (лекарственные средства, контрастный краситель)
Несколько лекарств могут вызвать или ухудшить функцию почек у пациента с множественными травмами. Чаще всего это диуретики, применяемые перед наполнением внутрисосудистого объема и вызывают преренальную азотемию или даже острый канальцевый некроз (ATN).
Нестероидные противовоспалительные препараты, используемые для устранения боли, могут вызывать почечную недостаточность, изменяя местное гломерулярное (клубочковое) перфузионное давление. Пенициллин может быть связан с острым интерстициальным нефритом.
Важнейший отдельный средство, которое следует осторожно употреблять, учитывая функцию почек, — внутривенный контрастный краситель, который может вызвать острый канальцевый некроз (ATN) (болезнь почек связана с контрастным красителем).
Эти средства йодированы, и они являются ионными или неионными. Большинство контрастных красителей, которые используют в настоящее время, неионные, что уменьшает частоту возникновения почечной недостаточности.
● Острый канальцевый некроз (ATN), вызванный внутривенным контрастным красителем, обычно излечивается в течение нескольких дней, в отличие от 1-3 недельного выздоровления от этой болезни, вызванной другими факторами.
● Обеспечение нормального внутрисосудистого объема (IVV) — важнейший фактор профилактики болезни почек, вызванной контрастным красителем.
● Самый важный аспект болезни почек, вызванной контрастным красителем, — профилактика преконтрастной гидратации. Применение терапии бикарбонатом (N ацетилцистеин (мукомист (Mucomyst)) оказалось неэффективным.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание / тромбозная тромбоцитопеническая пурпура
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС, DIC) обычно свидетельствует о вероятной более высокой смертности пациентов в связи с основной травмой и, возможно, самим ДВС. Этот процесс вызван протромботичным состоянием, при котором фибрин откладывается во всем теле, приводя к расходу факторов свертывания крови, гемолитической анемии и тромбоцитопении. Это влечет за собой неспособность крови эффективно сворачиваться, и у пациентов возникают петехии и выраженные кровотечения из мест внутривенных введений, хирургических ран и слизистых мембран тела.
Тромбозная тромбоцитопеническая пурпура (ТТП, TTP) вызвана патологической активностью фактора фон Виллебранда, приводит к активации и ухудшению тромбоцитов. Лабораторные нарушения включают тромбоцитопению и гемолитическую анемию. Есть пять классических клинических признаков: повышение температуры (лихорадка), анемия, почечная недостаточность, тромбоцитопения и неврологические расстройства (прежде всего эпилептические припадки/ апоплексические удары).
● Диагностика диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС, DIC):
❍ Гемолитическая анемия, тромбоцитопения и уменьшение фибриногена (обычно <100).
❍ Повышение показателя INR (КЛЮЧЕВОЕ ОТЛИЧИЕ ОТ ТРОМБОЗНОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРЫ (ТТП) — ПРИ ТТП НЕТ ПОВЫШЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЯ INR).
● Лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС):
❍ В основном поддерживающее; нейтрализуйте причину возникновения ДВС.
❍ Криопреципитат, свежезамороженная плазма, переливание тромбоцитов эритроцитов, ЕСЛИ УСТАНОВЛЕНА ЭТИОЛОГИЯ ДВС, КОТОРУЮ МОЖНО ИСПРАВИТЬ.
● Диагностика тромбозной тромбоцитопенической пурпуры (ТТП):
❍ Гемолитическая анемия, тромбоцитопения, снижение фибриногена.
❍ Показатель INR обычно нормальный.
❍ 5 клинических признаков: лихорадка, анемия, тромбоцитопения, почечная недостаточность и неврологические нарушения.
● Лечение ТТП:
❍ Продукты крови, как правило, не эффективны.
❍ Высокие дозы кортикостероидов.
❍ Переливание плазмы.
❍ Неустановленная и не леченная ТТП имеет чрезвычайно высокий показатель смертности.

Тромбоцитопения, индуцированная гепарином
Тромбоцитопению, индуцированную гепарином (HIT), вызывают антитела, направленные на комплекс гепарина с тромбоцитарным фактором 4. Она, как правило, проявляется примерно через 4-5 дней после применения гепарина, но она также может внезапно появляться у чувствительных пациентов, которым давали гепарин в течение предыдущих 3 месяцев. Риск ее развития составляет 1% -5% при применении нефракционного гепарина и <1% при применении низкомолекулярного гепарина.
Диагноз подозревается, когда количество тромбоцитов внезапно уменьшается на 50% или до количества <100 000 (если первоначально было нормальное количество тромбоцитов).
Подтверждения диагноза, как правило, невозможно в боевых условиях, но специализированные медицинские отделения могут подтвердить диагноз, изучая антитела тромбоцитопении, индуцированной гепарином, в соответствующем клиническом контексте.
● Подозрение на тромбоцитопению, индуцированную гепарином, должно побуждать к немедленному прекращению всех гепариновых продуктов (включая низкомолекулярный гепарин).
● Следует начать терапевтическую антикоагуляцию в полных антикоагуляционных дозах, если это возможно.
❍ Тромбоз возникает у > 50% пациентов с тромбоцитопенией, индуцированной гепарином.
❍ Антитромбиновые агенты, которые могут использоваться в боевых условиях, требуют титрования на основе уровней частичного времени активации тромбопластина:
   ♦ Аргатробан (Argatroban).
   ♦ Гирудин (Hirudin).
❍ Фондапаринукс (Fondaparinux) — это антиХа ингибитор, который может применяться в специализированных отделениях (этап 4), что имеют собственные средства для измерения антиХа уровня.
● Варфарин не следует применять в лечении пациентов с тромбоцитопенией, индуцированной гепарином, если антитромбиновое средство не применяется в полных терапевтических антикоагуляционных дозах.

ЭНДОКРИННЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Большинство неотложных состояний, связанных с эндокринными болезнями, которые возникают в боевых условиях, случаются у пациентов с предшествующими заболеваниями (известными им или неизвестными), которые перенесли клиническую декомпенсацию, связанную либо со стрессом, либо невозможностью доступа к медицинской помощи (инсулин в случае пациентов с диабетом).
Хотя они редко наблюдаются, наиболее вероятные эндокринные неотложные состояния включают диабетический кетоацидоз, гипергликемический гиперосмолярный синдром и недостаточность надпочечников.

Диабетический кетоацидоз / гипергликемический гиперосмолярный синдром
● Диагностика диабетического кетоацидоза (DKA):
❍ Повышенный уровень глюкозы (200-600); хронический диабетический кетоацидоз (DKA) может иметь нормальный уровень глюкозы.
❍ Метаболический ацидоз с анионным провалом; повышенный уровень сыворотки и кетоацидоз.
❍ Глюкозурия, если уровень сыворотки глюкозы повышен.
❍ Обезвоживание (обычно <6-8 л от общего водного дефицита организма).
● Диагностика гипергликемического гиперосмолярного синдрома (HHS):
❍ Чрезвычайно высокий уровень глюкозы (600-1500).
❍ Тяжелая форма внутриклеточного обезвоживания в связи с критическими осмотическими колебаниями.
❍ Может наблюдаться легкая форма метаболического ацидоза с анионным провалом, но он не является доминантным клиническим признаком.
❍ Тяжелая форма глюкозурии.
❍ Тяжелая форма обезвоживания (>8-10 л от общего дефицита воды организма).
● Лечение диабетического кетоацидоза (DKA) и гипергликемического гиперосмолярного синдрома (HHS):
❍ Устраните причину диабетического кетоацидоза (DKA) / гипергликемического гиперосмолярного синдрома (HHS) (инфекции, травмы и т. д.).
❍ Лечение аналогичное; различие будет указано.
❍ 10 единиц обычного (инъекционного) инсулина внутривенно (IV); начните инсулиновое капельное введение с 5 единиц обычного инсулина внутривенно (IV) в час.
   ♦ Продолжайте внутривенное введение, если калий < 3.0; не применяется инсулин, если сывороточный калий > 3.0.
   ♦ Не корректируйте уровень глюкозы > 100 в час или 1200 через 24 часа.
❍ 2 л 0,9 физиологического солевого раствора (NS) в течение первого часа.
   ♦ Наполнение объема жизненно важно для лечения в обоих случаях; гипергликемический гиперосмолярный синдром потребует гораздо больше изотонического кристаллоидного раствора.
   ♦ Применяйте 4-6 л 0,9 физиологического солевого раствора (NS) в первые 6 часов при диабетическом кетоацидозе. (DKA).
   ♦ Применяйте 6-8 л 0,9 физиологического солевого раствора (NS) в первые 6 часов при гипергликемическом гиперосмолярном синдроме (HHS).
   ♦ Следующие потребности 0,9 физиологического солевого раствора (NS) будут определяться в зависимости от соответствующего внутрисосудистого объема (IVV).
❍ После наполнения внутрисосудистого объема (IVV) измените основную жидкость-из изотонической кристаллоидной (0.9 NS) на гипотоническую кристаллоидную (1/2ns).
❍ Проверяйте уровень глюкозы каждый час, используя прикроватное обследование при настройке инсулиновой капельницы.
❍ Измеряйте уровень сывороточных электролитов каждые 1 2 часа до достижения стабильного уровня калия >4 часов и стабильного уровня глюкозы в течение >4 часов.
❍ Когда калий < 4.5 мг / дл, добавить 20 Мэк калия хлорида KCl / л к имеющейся внутривенной жидкости.
   ♦ Также потребуется дополнительное применение добавок (перорально, таких как калия хлорид (KCl) эликсир).
   ♦ Как правило, имеются значительные потребности замещения калия в связи с общими потерями калия и магния, вызванными диурезом, а также трансцеллюлярным сдвигом, связанным с применением инсулина.
❍ Когда показатель уровня сыворотки глюкозы опускается ниже от 250 мг/дл, добавьте 5% раствор декстрозы (D5) к любой жидкости, которая применяется.
❍ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ, НЕ ПРЕКРАЩАЙТЕ ВВЕДЕНИЕ ИНСУЛИНА ДО ТЕХ ПОР, ПОКА АНИОННЫЙ ПРОВАЛ НЕ ЗАКРЫТ, - ГИПОГЛИКЕМИЮ ЛЕЧАТ ДОБАВЛЕНИЕМ ДЕКСТРОЗЫ И УМЕНЬШЕНИЕМ ДОЗЫ ИНСУЛИНА, НО ПРЕКРАЩЕНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ИНСУЛИНА ПРИВЕДЕТ К РЕЦИДИВУ ДИАБЕТИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА.

Недостаточность надпочечников
Недостаточность надпочечников может возникнуть у пациентов, нуждающихся в хирургической операции, принимающих чрезмерные дозы кортикостероидов, эквивалентные ежедневному применению 10-20 мг преднизона.
Недостаточность надпочечников также наблюдается у пациентов, которые принимали такие дозы более чем 5-7 дней прошлого года. Надпочечниковая недостаточность редко вызывается билатеральным инфарктом надпочечников, связанным с гиповолемическим шоком.
К сожалению, поскольку нет единодушного мнения относительно лабораторного диагноза надпочечниковой недостаточности, есть высокий индекс клинического подозрения относительно пациентов, принимавших стероиды.
Надпочечную недостаточность можно предположить у пациентов, которые принимали стероиды и которые имеют низкое давление (сепсис, кровоизлияние и т. п) и не реагируют на сосудосуживающую терапию, а также не имеют тахикардии. Наличие гипонатремии и/или гиперкалиемии могут также указывать на недостаточность надпочечников.
● Лечение острой недостаточности надпочечников: гидрокортизон сначала 200 мг внутривенно (в/в), затем 100 мг внутривенно (в/в) каждые 8 часов.
● Если гипонатремия и/или гиперкалиемия не исчезают, несмотря терапию гидрокортизоном, добавляйте флюдрокортизон (fludrocortisone) 0.1 мг перорально (PO) каждое утро.

ПРОФИЛАКТИКА В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И РЕАНИМАЦИИ
Пневмония, спровоцированная искусственной вентиляцией легких / пневмония, спровоцирована искусственной вентиляцией легких в боевых условиях
● Ежедневно оценивайте потребность в длительной механической вентиляции и прекращайте ее как можно быстрее.
● Используйте трахеальную трубку Hi Lo для удаления выделений ниже складок голосовой щели, которые накапливаются над манжетой эндотрахеальной трубки у всех пациентов, которые будут интубированы >96 часов.
● Обеспечивайте обработку полости рта раствором хлоргексидина каждые 4 часа.
● Не заменяйте регулярно трубки вентилятора, если нет механической неисправности или не обнаружено заметного загрязнения.
● Удерживайте изголовье кровати всегда под углом 30°-45° во время интубации (если нет абсолютного противопоказания).
● Регулярно проводите наблюдения над микроорганизмами дыхательных выделений в отделении интенсивной терапии и регулярно обновляйте биограмму, описывающую выделенные микроорганизмы / чувствительность.
● Минимизируйте эмпирическое применение антибиотиков.
● Лечение в случае подозрения на пневмонию, спровоцированную искусственной вентиляцией легких в боевых условиях (CRVAP):
❍ Лечите активно антибиотиками широкого спектра действия на основе местной биограммы (см. подраздел "легочная медицина").
❍ Анализ культур микроорганизмов дыхательных выделений и крови; подберите антибиотики в соответствии с анализами культур микроорганизмов.
❍ Прекратите применение всех антибиотиков, если анализы культур микроорганизмов отрицательные через 72 часа и состояние пациента улучшается.
❍ Продолжайте лечение пневмонии, спровоцированной искусственной вентиляцией легких в боевых условиях (CRVAP) в течение 7 дней, если культура микроорганизмов демонстрирует доминантный организм, a краситель Грама обнаружил значительное количество лейкоцитов.
● В случае обнаружения мультирезистентного микроорганизма рассмотрите возможность изоляции пациентов с этим микроорганизмом в одной части отделения интенсивной терапии отдельно от других пациентов.
● Рассмотрите возможность дезинфекции части отделения интенсивной терапии после того, как мультирезистентный микроорганизм изолирован и пациента пролечен.

Профилактика глубокого венозного тромбоза.
См. предыдущие подразделы.
Контроль глюкозы
● Большинство пациентов в критическом состоянии в военных условиях должны иметь уровень глюкозы в пределах 140-200 мг/дл.
● Следует начать капельное введение инсулина для любого травмированного пациента в критическом состоянии, у которого выявлено два или более последовательных показаний глюкозы >180 мг / дл.

Питание
● Если возможно, предпочтение отдать энтеральному питанию, а не внутривенному.
● Предпочтение отдать установке дуоденальной трубки, а не желудочной, но установка желудочной трубки приемлема до тех пор, пока остатки <500 мл / 4 ч.
❍ Полное парентеральное питание может быть применено в некоторых отделениях (Этап 3), если энтеральное питание в полной дозировке не может быть использовано в течение 72 часов.
❍ Риск инфицирования, связанный с полным парентеральным питанием, может быть увеличен скорее продолжительностью центрального венозного доступа и количеством доступа к порту (отверстию), чем действительным содержанием полного парентерального питания.
● Можно добавить глутамин к питанию травмированных пациентов.
● Следует применить альбумин, если белковая сыворотка <1.
● Специальные смеси с определенными добавками, как правило, не эффективны в отделении неотложной помощи.

Клинические рекомендации можно найти по ссылке: http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html


Раздел 12 Хирургическое лечение пострадавших с политравмами

Вступление
Исторически сложилось так, что подход к пострадавшим с тяжелыми травмами в результате боевых ранений заключался в ревизии раны с радикальной коррекцией всех повреждений. Такой подход успешен, если количество повреждений ограничено и пациент не имеет физиологических нарушений, а также если имеются нужные ресурсы.
Большой опыт лечения пациентов с травмами, в том числе боевыми, определяет сокращенную хирургическую тактику как подход к лечению пациентов со значительными повреждениями, направленный на контроль кровотечения и заражения, после чего осуществляют восстановление нормальных физиологических функций с отложенной радикальной коррекцией.
Такой подход, который называют хирургическим лечением пострадавших с политравмами, разработан для восстановления нормальных физиологических показателей перед восстановлением анатомических структур. Известно, что у пациентов, у которых развивается смертельное сочетание коагулопатии, ацидоза и гипотермии, угроза смертности больше. Хирургическое лечение пострадавших с политравмами призвано предотвратить развитие этих состояний или ограничить его быстрым прекращением кровотечения и сокращением операционного периода.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ с политравмами включает: быстрое первичное прекращения кровотечения и заражения, временное закрытие абдоминальных ран, восстановление нормальных физиологических показателей в палате интенсивной терапии, последующую ревизию раны и радикальную коррекцию.
ТЕХНИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ с политравмами могут также применяться при травмах конечностей, головы и торакальном повреждении.
Решение применить методики лечения пострадавших с политравмами надо принимать на ранних этапах, а во многих случаях — еще до начала операции.

Общие соображения
● Основополагающий принцип лечения пострадавших с политравмами: "Жизнь пациента превыше всего".
❍ Избегайте гипотермии.
❍ Быстро установите контроль гемостаза.
❍ Осуществите первичную резекцию кишок без наложения анастомоза. Ограничьте поражение и проведите реконструктивную операцию после того, как состояние пациента будет стабилизировано, и он сможет перенести длительную операцию.
● Случаи применения методов лечения пострадавших с политравмами.
❍ Применяйте методы лечения пострадавших с политравмами к пациентам, у которых есть или может возникнуть риск развития:
   ♦ многочисленных повреждений, угрожающих жизни.
   ♦ Ацидоза (pH<7,25).
   ♦ Гипотермии (температура <34°C).
   ♦ Шока при поступлении.
   ♦ Сочетание повреждения полого органа и сосудистого или хорошо васкуляризованного органа.
   ♦ Коагулопатии (МНВ >1,4).
   ♦ Ситуации с массовыми жертвами.

Использование определенных физиологических критериев / лабораторных показателей для определения потребности применения методов лечения пострадавших с политравмами имеет сомнительную ценность, поскольку здесь речь идет о предельных физиологических состояниях, при которых спасти пациента может быть уже невозможно.
Чем раньше применить методы лечения пострадавших с политравмами к пациентам из группы риска, тем лучше будут результаты.

❍ Учтите возможность прекращения кровотечения, тяжесть повреждения печени и сопутствующие повреждения.
❍ Заготовьте эритроцитарную массу перед значительной потерей крови (10-15 единиц эритроцитарной массы).
❍ Техники лечения пострадавших с политравмами применяют, как правило, в случае:
   ♦ Повреждения органов верхнего отдела брюшной полости, не изолированным повреждением селезенки (дуоденальные, значительные повреждения печени и тому подобное).
   ♦ Проникающего ранения таза с повреждением сосудов.
   ♦ Любого ретроперитонеального сосудистого повреждения.

Цель лечения пострадавших с политравмами - восстановить прежде всего нормальные физиологические показатели, а не анатомические структуры. Оказывая помощь пострадавшим с многочисленными травмами, когда сочетаются брюшные, сосудистые, мочеполовые, неврологические, ортопедические и/или торакальные повреждения, его применяют на четырех совершенно разных и четко разграниченных этапах.

Этап 0: предгоспитальная и ранняя реанимация
Этап 0 сосредотачивается на раннем распознавании пациентов с риском развития летального сочетания состояний и пациентов, для которых можно определить техники лечения пострадавших с политравмами.
Этап 0 предусматривает следующие шаги:
● Прекращение кровотечения с помощью жгута или прижиманием.
● Если кровотечение у пациента невозможно прекратить прижиманием, применяйте контролируемую гипотонию.
● Быстрый перевод в лечебное учреждение.
● Начните реанимацию пострадавшего с политравмами.
● Предотвращайте гипотермию.
● Определите газы крови.
● Быстро переведите в операционную.

Этап 1: Первичная операция для лечения пострадавшего с политравмами
● Прекратите кровотечение.
● Проведите обследование, чтобы определить объем повреждения.
● Контролируйте заражение.
● Осуществите терапевтическое тампонирование.
● Временно закройте брюшную полость.

Общие положения
● Остановка кровотечения.
❍ Кровотечение из сосудов можно прекратить с помощью перевязывания, шунтирования или восстановление поврежденных сосудов по мере их обнаружения.
❍ Самая первая цель - прекратить кровотечение, а не сдерживать поток крови.
❍ Для пациентов, находящихся в терминальном состоянии, рекомендуют пережатие и шунтирование, а не восстановление.
   ♦ Рассмотрите возможность: ➯ фасциотомия.
❍ Дополнительные методы остановки кровотечения включают тампонаду баллонным катетером сосудистых повреждений или повреждений паренхиматозных органов.
● Диагностическая операция для определения объема повреждения.
❍ Лапаратомия для лечения политравм.
   ♦ Осуществляйте только основные резекции или перевязывайте /тампонируйте паренхиматозные органы, чтобы уменьшить потерю крови.
   ♦ Быстро закончите процедуру, чтобы минимизировать гиповолемию, гипотермию, ацидоз и коагулопатию.
   ♦ Проводите радикальную коррекцию лишь во время следующих операций, после того, как состояние пациента стабилизируется настолько, чтобы выдержать длительное хирургическое вмешательство.
❍ Оценка и стабилизация/внешняя фиксация значительных переломов конечностей и таза.
   ♦ В том числе сосудистые повреждения и фасциотомия.
● Контроль заражения.
❍ Контроль заражения не прекращают, обнаружив повреждения, и осуществляют с помощью фиксации, первичной пластики или резекции без реанастомоза.
❍ При многочисленных энтеротомиях, если зона поражения составляет < 50% длины тонкой кишки, можно провести одну резекцию.
● Временная тампонада.
❍ Временная тампонада — тампонада кровотечения печени, таза и ретроперитонеального кровотечения.
❍ Не используйте технику "тампонирование и осмотр". После тампонирования и прекращения кровотечения оставьте все, как есть, до следующей операции.
❍ Окончательная тампонада основывается на двух основных принципах:
   ♦ Давление прекращает кровотечение.
   ♦ Вектор давления должен воспроизводить плоскости ткани (попробуйте воспроизвести векторы давления, созданные капсулой паренхиматозного органа, либо заполните полость такого органа, а не просто размещайте тампоны в произвольном месте).
❍ Губки для лапаротомии - лучший общедоступный материал для тампонады.
❍ Промежуточный слой, такой, как кишечный мешок, стерильная салфетка, абсорбционный платок или чепец (сальник), можно разместить между тампонами и тканью для более легкого удаления тампонов при релапаротомии.
● Временное закрытие брюшной полости.
❍ Применяют различные техники:
   ♦ Пакет Богота — стерильный пакет для внутривенного вливания (3 литра), пришитый к коже.
   ♦ Вакуумный мешок делают из доступных материалов в операционной (см. следующую страницу), а потому его часто используют для помощи пострадавшим вследствие боевых действий.
   ♦ Вакуумные повязки - коммерческое средство, доступное не во всех местах развертывания.
   ♦ Закрытие зажимом для операционного белья представляет сугубо исторический интерес; НЕ РЕКОМЕНДОВАНО вследствие высокой частоты возникновения абдоминального компартмент синдрома.
❍ Основные аспекты закрытия брюшной полости.
   ♦ Должен быть слой, который не прилипает (например, пакет для внутривенного вливания, стерильное рентгеновское покрытие, покрытие стойки Мейо, кишечный мешок), размещенный над кишкой, как можно более латерально заведенный за брюшинную полость.
   ♦ Перфорируйте или примените технику "piecrust" (многочисленные проколы кончиком скальпеля) к верхнему слою перед размещением, чтобы обеспечить отток жидкости.
   ♦ Соответствующие дренажные трубки (например, плевральная дренажная трубка, дренажная трубка Джексона-Пратта), которые размещают между марлей или полотенцами и выводят через верхнюю часть раны.
   ♦ Водонепроницаемая прокладка сверху, прикрепленная к коже.
   ♦ Не пришивайте к фасции.
   ♦ Применяйте соответствующие успокоительные средства.
   ♦ Помните, что повышение давления в брюшной полости возможно и при открытой брюшной полости.
❍ Техника закрытия раны с помощью вакуума (легко удерживает пациента в сухости, делает возможным расширение):
   ♦ При открытой фасции разместите операционное полотенце, полностью покрытое пластинкой кишечного мешка, мешка рентгеновской кассеты для пленок или антимикробной пленки Ioban и тому подобное, над брюшной полостью, чтобы закрыть внутренние органы. Сделайте несколько перфораций в центре, чтобы жидкость могла выходить к дренажам. Или поместите стерильную изолированную перфорированную пластиковую салфетку (как описано выше) полностью на внутренние органы брюшной полости и накройте стерильным операционным полотенцем.
   ♦ Поставьте дренаж закрытого типа (дренаж Джексона-Пратта, модифицированный катетер Фолея, малую плевральную дренажную трубку) над полотенцем на уровне подкожной основы, выведенной через отдельные проколы выше и/или ниже раны.
   ♦ Поставьте лапаротомную губку или другое стерильное полотенце, чтобы заполнить рану и обложить дренажи.
   ♦ Укройте всю рану большой клейкой салфеткой (Ioban).
   ♦ Поставьте дренажи на низкое отсасывание.
❍ Зашивание кожи не рекомендовано.

Этап 2: лечение критических состояний
● Поддержание физиологических показателей у пациента с политравмами после операции — чрезвычайно важно для его выживания.
❍ Повышение внутренней температуры: согревающая регидратационная терапия, одеяла, вентилирование воздуха, среды или коммерчески доступные продукты, такие, как "BairHugger" и "ChillBuster".
❍ Устранение ацидоза: восстановление соответствующих функций с помощью продуктов крови, коллоидов и/или кристаллоидов.
❍ Устранение коагулопатии: заместительная терапия факторами свертывания.
❍ Вспомогательная искусственная вентиляция легких: с помощью поддержки дыхательного потока сети острого респираторного дистресс-синдрома с предотвращением баротравм.
❍ Уточнение повреждения: проведите третичный осмотр пациента, сделайте срезы КТ и ангиографию.
❍ Следите, развивается ли абдоминальный компартмент синдром (см. ниже).
● Абдоминальный компартмент синдром.
❍ Абдоминальный компартмент синдром — это состояние, при котором повышенное внутрибрюшное давление отрицательно влияет на циркуляцию / вентиляцию и угрожает жизнедеятельности внутренних органов.
❍ Уровень этого давления определяют измерением давления в мочевом пузыре (в норме = 0).
   ♦ Измерение давления в мочевом пузыре - целесообразный метод для проверки и наблюдения; вмешательство, связанное с абдоминальным компартмент синдромом, надо осуществлять, однако, только при соответствующих подозрениях или клинических показаниях.
❍ Возникает при травмах брюшной полости, которые сопровождаются отеком, гематомами или потребностью абдоминальной тампонады.
❍ Физиология абдоминального компартмент синдрома.
   ♦ Снижается минутный сердечный выброс и венозный отток.
   ♦ Уменьшается приток крови к печени, кишечнику и почкам, что может вызвать анурию.
   ♦ Два купола диафрагмы поднимаются выше, уменьшая объем и растяжимость грудной клетки, что приводит к повышенному пиковому давлению в дыхательных путях.
   ♦ Давление в центральной вене, легочной артерии и давление в правом предсердии повышаются вместе с внутрибрюшным давлением (что может вызвать ложное повышение давления в катетере легочной артерии).
   ♦ Парциальное кислородное давление повышается при нарушениях давления в дыхательных путях и нарушениях вентиляции/перфузии, что ухудшает положительное давление в конце выдоха.

Абдоминальное давление
Уровень повышения     Клинический эффект

10-20 мм рт. ст.    Легкий    Незначительный
20-30 мм рт. ст.    Средний     Олигурия и функциональная недостаточность органов

>30 мм рт. ст.    Высокий     Требуется немедленная помощь

Этап 3: плановая повторная операция
● Тампоны оставляют на месте до стабилизации гемодинамики пациента и свертывание крови во всех основных местах кровотечения. Удаляя, тампоны надо вынимать медленно и быть готовым к регуляции сосудистого тонуса.
● Повторную операцию назначают на время, когда вероятность окончательного восстановления органа и полного фасциального закрытия самая высокая, однако невозможность фасциального закрытия не должна быть препятствием для первичной релапаротомии.
● Релапаротомию проводят после коррекции гипотензии, гипотермии и коагулопатии. Как правило, это происходит в пределах от 24 до 48 часов после первичной операции.
● Однако время может определяться другими неотложными клиническими соображениями, например, абдоминальным компартмент синдромом, ишемией конечностей или субоптимальным количеством потери жидкости при первой операции.
● В случаях, когда делают тампонаду или дренаж ранения двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря или печени при наличии значительного заражения кишок, тампоны надо убрать в течение 36-48 часов.
● Такая операция может (и во многих случаях должна) проводиться на следующем уровне оказания медицинской помощи.
❍ Нужно внимательно взвесить вопрос стратегической эвакуации, поскольку операцию нельзя провести во время перевозки.

Релапаротомия
● Предполагается, что повреждения были неопределенны.
● Следует провести полное исследование.
● В это время необходимо установить трансабдоминальный или назоэнтеральный зонд для искусственного кормления.
● Может быть проведена повторная тампонада, если другими мерами не удается прекратить кровотечение.
● Нужно сделать рентгеновские снимки, которые визуализируют зону от сосков до середины бедра, чтобы убедиться, что все тампоны удалены из брюшной полости.
❍ Подсчет тампонов в таких ситуациях ненадежный метод.
● Внеплановая релапаротомия.
❍ Неотложную внеплановую релапаротомию делают пациентам, состояние которых остается нестабильным, с постоянной коагулопатией или ацидозом, несмотря на восстановительные мероприятия, или с признаками абдоминального компартмент синдрома.

Лечение политравм грудной клетки
Повреждение грудной клетки
● Цель сокращенной торакотомии — прекратить кровотечение и восстановить жизненно важные физиологические функции; как правило, заражение не составляет проблемы.
● При обескровливании пациента - неанатомической клиновидной резекции для быстрого достижения гемостаза и контроля вытекания воздуха с помощью большого сшивного аппарата отдают предпочтение перед формальной резекцией легкого.
● При торакотомии легкое, граничащее с раневым каналом, растягивают между длинными зажимами или с помощью линейного сшивного аппарата, что делает возможным непосредственный осмотр и выборочный контроль за местами кровотечения и утечки воздуха.
● Повреждение крупных сосудов можно отсрочить с помощью интралюминальных шунтов или баллонов Фогарти для дистального контроля в недоступных зонах.
● Повреждение трахеи можно замедлить с помощью регуляционных дыхательных трубок в месте повреждения.
● Широкое восстановление бронхов нецелесообразно, когда пациент находится в терминальном состоянии; поэтому лучший вариант - быстрая резекция травмированной доли.
● При повреждениях пищевода оптимальные первичные подход-отвод и широкий дренаж, а не окончательная коррекция.
● Используйте однослойный непрерывный шов для закрытия стенок грудной клетки.


Клинические рекомендации можно найти по ссылке: http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html


Раздел 13 Травмы лица и шеи

Вступление
Немедленная диагностика и надлежащая терапия повреждения (непроходимости / скомпрометированности) дыхательных путей имеют решающее значение для выживания. Лучший способ для быстрой оценки непроходимости дыхательных путей - попросить пациента говорить. Если пациент может говорить внятно, то дыхательные пути не повреждены, у них достаточно резервного объема легких для генерации звука, и, по шкале Глазго, состояние их оценивают как, вероятно, > 8. Если пациент не может говорить, дыхательные пути нуждаются в экстренной помощи.
● Травмы лица и шеи могут быть чрезвычайно опасными для жизни и трудно лечатся. Сосредоточьтесь на приоритетах ABC (проходимость дыхательных путей).
● Во время контроля проходимости дыхательных путей обеспечьте иммобилизацию шейного отдела позвоночника у больных с травмой головы и шеи.
● Прекращение кровотечения начинается с прямого прижимания. Если таким способом кровотечение не удается прекратить, требуется немедленное оперативное вмешательство. Не следует слепо зажимать сосуды в области шеи.
● Полная оценка травмы (переломов, разрывов тканей, травм пищевода, травм глаз) проводится только после восстановления проходимости дыхательных путей.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ ЛИЦА
● Дыхательные пути.
❍ Чаще всего локализацией обструкции дыхательных путей у пациента с травмой головы и/или шеи является участок корня языка и верхний отдел глотки. Эти пациенты обычно поступают с затрудненным дыханием, которое называется хрипящим дыханием, грубый хриплый шум, наиболее выраженный на вдохе. Тупые или проникающие травмы шеи могут также привести к травме гортани, что сопровождается инспираторным стридором, с жестким, высоким звуком.
Во всяком случае, шумное дыхание свидетельствует о нарушении проходимости дыхательных путей, в таких случаях должны быть приняты меры неотложной помощи, чтобы устранить обструкцию.
К общим причинам травматической обструкции дыхательных путей относятся:
   ♦ кровь или выделения.
   ♦ Отек мягких тканей.
   ♦ Западение корня языка.
   ♦ Отломанный фрагмент свободно плавающей нижней челюсти может вызвать обструкцию дыхательных путей вследствие давления на корень языка, который в свою очередь занимает ретропозицию.
   ♦ Отломанные зубы или фрагменты зубов могут стать инородным телом.
❍ Меры по уменьшению обструкции верхних дыхательных путей:
   ♦ Выдвинуть нижнюю челюсть.
   ♦ Удалить инородные тела (сильное отсасывание, щипцы MAGILL).
   ♦ Установить дополнительные дыхательные устройства (носовые канюли или ротоглоточный воздуховод). НЕ используйте носовые канюли у больных с подозрением на перелом основания черепа.
   ♦ Интубация трахеи.
   ♦ Крикотиреотомия (неотложный хирургический метод обеспечения проходимости дыхательных путей) или, если нужно, срочная трахеотомия.
● Травмы шейного отдела позвоночника.
❍ До 10% пациентов со значительными тупыми травмами лица также имеют травмы шейного отдела позвоночника.
   ♦ Шея не должна быть чрезмерно разогнутой.
   ♦ Интубацию следует выполняться только после линейной стабилизации шеи (in line neck stabilization).
● Повреждение сосудов.
❍ Травмы лица часто сопровождаются значительным кровотечением.
❍ Лечение лицевых сосудистых повреждений должно прогрессировать от простого сжатия раны в случае незначительного кровотечения до возможного перевязывания сосуда в случае более сильного кровотечения.

Перевязка сосуда должна быть выполнена только при прямой визуализации и после тщательной идентификации кровоточащего сосуда. Слепого сшивания кровоточащего участка в данном случае следует избегать, поскольку можно повредить такие важные структуры, как лицевой нерв или проток околоушной слюнной железы.

   ♦ Для прекращения активного кровотечения в черепно-лицевой области можно также проводить тампонирование раны и использовать сжимающую повязку. Гемостатические марли также могут использоваться.
❍ Интраоральные кровотечения должны быть прекращены для включения безопасного дыхания.
   ♦ Не следует тампонировать ротовую часть глотки у пациента в сознании в связи с риском нарушения проходимости дыхательных путей. В первую очередь надо обеспечить проходимость дыхательных путей с помощью интубационной трубки или хирургическим способом, если нужно. Увлажненная, скрученная марля — наилучший материал для тампонады ротовой части глотки.
   ♦ Орошение и грамположительные антибиотики (например, клиндамицин) следует использовать обильно в случае проникающих травм лица.
● Оценка.
❍ Когда состояние пострадавшего стабилизируется, аккуратно очистить засохшую кровь и удалить инородные тела из раны для оценки глубины и степени травмы.
❍ Костный край глазницы, верхнюю челюсть, лобную кость и нижнюю челюсть пропальпировать для обнаружения ступенек или подвижных фрагментов, что свидетельствует о наличии перелома.
❍ Полное интраоральное обследование включает осмотр и пальпацию слизистой оболочки для выявления рваных ран, авульсий (отрывных травм), гематом, костных ступенек, неправильного прикуса и нарушения целостности зубов.
❍ У пациента с сохраненным сознанием неправильный прикус указывает на вероятный перелом.
❍ Выполните обследование черепных нервов, чтобы оценить зрение, слух, чувствительность лица, сокращение мышц лица, подвижность языка и подвижность глазных яблок.
❍ Обратитесь за консультацией к окулисту для выявления снижения остроты зрения на основе тестирования поля зрения, диплопии или уменьшения подвижности глазных яблок.
❍ Если расстояние между медиальными углами глаз составляет > 40 мм (приблизительная ширина между глазами пациента), пациенту нужно сделать КТ и лечить возможный назо-орбиторешетчатый перелом.
● Заподозрив назо-орбиторешетчатый перелом, не вправляйте нос. Поскольку возможен разрыв твердой мозговой оболочки, и во время вправления можно контаминировать спинномозговую жидкость (ликвор) через дефект основания черепа.

ПЕРЕЛОМЫ ЛИЦЕВЫХ КОСТЕЙ
Переломы лицевых костей нужно вправлять и фиксировать в правильном анатомическом положении с помощью стоматологических шин или титановых пластин и винтов, для восстановления нормального вида, функций лица и прилегающих структур.
Кроме переломов, которые значительно изменяют нормальную окклюзию или нарушают проходимость дыхательных путей, лечение перелома лицевых костей может быть отложено до 10 дней после травмы. Открытые переломы подлежат ПХО, промыванию и временному закрытию, поскольку немедленное восстановление невозможно.

● Переломы нижней челюсти.
❍ Занимают второе место по частоте в случае переломов лицевых костей (после носа).
❍ Довольно распространены субкондилярные переломы.
❍ В 50% случаев речь идет о множественных переломах нижней челюсти.
❍ Пациенты обычно поступают с ограниченной подвижностью челюсти или не правильным прикусом.
❍ Ортопантомограмма - лучший рентген-метод (но она, как правило, недоступна в полевых условиях); серия простых рентгенограмм челюсти менее надежен (можно пропустить субкондилярные переломы), но это удовлетворительный метод исследования.
❍ На тонких срезах (1-3 мм) КТ визуализируются почти все переломы нижней челюсти.
❍ Метод лечения определяется локализацией, степенью тяжести перелома и состоянием имеющихся зубов.
   ♦ Удаляют лишь зубы со значительной подвижностью или сломанные с обнажением пульпы.
   ♦ Зубы в линии перелома, которые являются стабильными и не препятствуют окклюзии, должны быть сохранены.
❍ Субкондилярные переломы без смещения у пациентов с нормальной окклюзией лечат простым назначением мягкой диеты и ограничением в ношении кевларовой каски и защитной маски.
❍ Немедленной репозиции перелома нижней челюсти и улучшения окклюзии (и комфорта пациента) можно достичь с помощью лигатуры (24 или 25 размера), размещенной вокруг по меньшей мере двух зубов по обе стороны от перелома.
❍ Тяжелые переломы требуют иммобилизации - фиксации верхней и нижней челюстей в течение 6 недель.
❍ Установите заводскую проволочную шину (гладкую шину скобу, шина Тигерштедта) на вестибулярной поверхности зубов верхней и нижней челюстей.
   ♦ Проволочные шины (гладкие шины скобы) крепят к зубам с помощью простых межзубных (24 или 25 размера) лигатур (рис. 13 1).

Рис. 13 1. Наложение гладкой шины скобы.

   ♦ После установки надлежащей окклюзии верхнечелюстная проволочная шина (гладкая шина скоба) крепится к нижнечелюстной проволочной шине (гладкой шине скобе) с помощью эластичных резиновых тяг.
   ♦ Если части нижней челюсти были оторваны или фрагменты сильно загрязнены, нужно применить внешнюю двухфазную шину для поддержания правильного положения.
   ♦ Крампоны всегда должны быть с пациентом, которому проводят верхнечелюстно-нижнечелюстную фиксацию.
● Нужно обеспечить тщательный контроль дыхательных путей у пациентов с челюстно-лицевой травмой, которым проводят верхнечелюстно-нижнечелюстную фиксацию.
Рассмотрите возможность мониторинга пациентов с верхнечелюстно-нижнечелюстной фиксацией во время аэромедицинской эвакуации, прежде чем ее проводить.
❍ Открытая репозиция и внутренняя фиксация с нижнечелюстной пластиной участков перелома может устранить потребность в верхнечелюстно-нижнечелюстной фиксации.

● Переломы костей носа.
❍ Случаи таких переломов наиболее часты.
   ♦ Прекращение носового кровотечения: тампонада с помощью марли или губки, или баллона. Гемостатическая марля может также быть полезной при сильном носовом кровотечении (рис. 13 2)

Рис. 13 2. (а) передняя и (b) задняя тампонада носовой полости.

❍ Клинически диагностируется появлением подвижности костей носа.

Надо осмотреть носовую перегородку пациента для выявления гематомы перегородки. Гематома, если таковая обнаружена, должна быть немедленно дренирована через разрез, а затем тампонирована для предотвращения отложенных осложнений.

❍ Сломанные кости и/или перегородку лечат методом закрытой репозиции до установления их правильного анатомического положения сроком до 7 дней после перелома.
   ♦ Поместите тупой элеватор (Sayre) в носовую полость, чтобы поднять опущенный костный фрагмент с одновременной репозицией кости с помощью большого пальца хирурга, помещенного снаружи.
❍ Нос может быть затем зафиксирован повязкой или шиной для обеспечения репозиции.

● Челюстно-лицевые переломы.
❍ Включают переломы глазницы, скуловерхнечелюстного комплекса, лобной кости и переломы по Лефору.
❍ Потенциально опасные для жизни вследствие возникновения обструкции дыхательных путей, кровотечения или травмы спинного мозга.
❍ Осколочные ранения верхнечелюстной пазухи случаются часто, и может потребоваться хирургическое удаление фиксированных фрагментов (можно отложить для надлежащего специалиста).
❍ Переломы средней зоны лица (Лефор).
   ♦ Необходима "значительная" травма.
   ♦ Высокий процент сопутствующей травмы позвоночника, головного мозга и глазницы.
   ♦ Сильное кровотечение от разрывов верхнечелюстной артерии и ее ветвей.
     ◊ Трудно лечатся.
     ◊ Опасны для жизни.
     ◊ Лечат путем защиты дыхательных путей, контроля кровотечения с помощью тампонады или наложением сжимающей повязки, а также репозицией отломков.
   ♦ Иногда требуется хирургическое освобождение дыхательных путей. Отек может привести к ранним или отложенным осложнениям со стороны дыхательных путей.
   ♦ Трудно диагностировать.
     ◊ Используйте твердое небо и среднюю зону лица для стабилизации черепа. Поместите большой и указательный пальцы одной руки на спинку носа, для стабилизации, второй рукой определите подвижность верхней челюсти, поместив большой палец на альвеолярный отросток, а указательный палец — на твердое небо, и проведите деликатную дистракцию в переднем и заднем направлении.
     ◊ Переломы в сочетании с проникающими травмами лица могут не соответствовать классическим шаблонам Лефора и часто сопровождаются значительным внешним и внутренним повреждением мягких тканей.
     ◊ Систематически пальпируют голову и лицо для выявления деформаций, крепитации, болезненности, подкожных кровоизлияний или субконъюнктивальных кровоизлияний, что может свидетельствовать о переломах.
❍ Классификация переломов по Лефору (рис. 13 3).
   ♦ I - отделение всего альвеолярного отростка от верхней челюсти.
   ♦ II — отделения средней зоны лица, в том числе носовых костей, от глазницы (пирамидальный).
   ♦ III - отделение лица от черепа (черепно-лицевая экзартикуляция).
❍ Лечение.
   ♦ Обеспечение проходимости дыхательных путей.
   ♦ Если требуется, носовая интубация, обязательно крайне осторожное выполнение во избежание пенетрации решетчатой пластинки или передней черепной ямки.

Рис. 13 3. Классификация переломов по Лефору.

   ♦ Проверить ЦНС и зрение.
   ♦ Если возможно, иммобилизовать верхнюю челюсть с помощью нижней челюсти как шины (петли/гладкие шины, с кусачками у постели больного). Гораздо проще провести пациенту ВНФ, если либо используются носовые канюли, либо выполняется трахеостомия.
   ♦ Прекратить кровотечение из носоглотки и/или ротоглотки с помощью тампонады, как описано выше.
❍ Точное хирургическое восстановление.
   ♦ Мониторить проходимость дыхательных путей и наличие кровоизлияний.
   ♦ Нужна консультация ЛОР, челюстно-лицевого хирурга, пластического хирурга и/или офтальмолога.
   ♦ Лечение преимущественно длительное.
   ♦ Для открытой репозиции перелома нужны система титановых пластин и оборудование, которые обычно недоступны в полевых условиях.


ТРАВМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

● Общие принципы.
❍ Избегайте травм близлежащих структур, таких, как лицевой нерв или проток околоушной слюнной железы.
❍ Раны должны быть аккуратно очищены физраствором и легким промывочным раствором; инородные тела должны быть тщательно удалены из раны перед сшиванием. Показано обильное промывание.
❍ Минимизировать резкое очищение деваскуляризованных краев раны.
❍ Рваные раны лица должны быть закрыты послойно в течение 24 часов после травмы, если не очень загрязнены. Очень загрязненные раны и большие травматические отрывы можно лечить тампонированием, регулярной санацией, местно и сшить позже. Использование местных лоскутов, пересаживаемой кожи или свободных васкуляризованных трансплантатов тканей может потребоваться для закрытия крупных дефектов мягких тканей лица и шеи.
   ♦ Используйте 4.0 или 5.0 нити, которые рассасываются, для подкожных/кожных слоев.
   ♦ Используйте 5.0 или 6.0 нити, которые не рассасываются, для швов на коже лица.
   ♦ Снимите швы через 5-7 дней.

● Повреждение лицевого нерва.

Разорванные ветви лицевого нерва в области кпереди от вертикальной линии, проведенной вниз от латерального угла глазной щели, не требуют хирургического восстановления, потому что эти ветви очень малы и спонтанно регенерируют с должным возвращением функции лица.

❍ Как можно скорее после травмы тщательно проверить функции всех пяти ветвей лицевого нерва (рис. 13 4).

Рис. 13 4. Ветви лицевого нерва при травме протока околоушной слюнной железы.

❍ Поврежденные нервные окончания могут быть в ране с нейростимулятором сроком до 3 х дней после травмы.
❍ Обрезанные нервные ветви должны быть прежде всего восстановлены тремя или четырьмя тонкими (9.0) нейлоновыми швами, которые проходят через эпиневрий.
❍ Если есть разрыв между поврежденными концами лицевого нерва вследствие потери тканей, можно использовать трансплантат из большого ушного нерва, чтобы устранить разрыв.
❍ В очень загрязненных ранах, которые не могут быть закрыты сразу, отсеченные концы нерва должны быть расположены и обозначены для идентификации и восстановления позже.

● Травмы протока околоушной слюнной железы.
❍ Оценить, из проникающих ран околоушной/щечной участков лица нет ли истечения слюны в связи с разрывом протока околоушной железы (рис. 13 5).

Рис. 13 5. Восстановление протока околоушной слюнной железы.

   ♦ Рана может быть вручную прижата и проверена на предмет вытекания слюны.
   ♦ Если имеются повреждения протока околоушной слюнной железы вследствие рваной раны лица, дистальный конец протока можно идентифицировать введением слезного зонда через внутриротовое отверстие протока возле второго моляра верхней челюсти (см. рис. 13 4).
   ♦ Проксимальный конец можно идентифицировать сжатием раны и выявлением слюнотечения.
❍ Лечение с использованием швов, которые рассасываются (6.0) (см. рис. 13 5).
❍ Шунт может быть помещен в проток, чтобы облегчить закрытие и предотвратить стеноз.
   ♦ Возможные варианты шунтов включают слезные шунты, большие (размер 0) полипропиленовые нити или длинные катетеры (angiocaths).
   ♦ Шунты могут быть пришиты к слизистой оболочке щеки, и удаляют их через 7 дней.

● Ушная травма.
❍ Использование антибиотиков против стафилококковых инфекций и псевдомонады при обнаженном хряще (особенно в случае ожогов ушной раковины).
❍ Пересадка кожи и мягких тканей для максимального закрытия обнаженного хряща.
❍ Хрящ должен быть сохранен, даже если он сильно поврежден.
Сведение к минимуму использование шовного материала в хряще или надхрящнице.
❍ Ушная гематома должна быть рассеченная и дренируемая, чтобы предотвратить разрушение хряща. Дренаж или валик должен быть размещен в течение 48 часов после разреза.

ПРОНИКАЮЩАЯ ТРАВМА ШЕИ
● Вступление.
❍ 20% составляют травмы сосудов и 10% — травмы дыхательной и пищеварительной систем.
❍ Моментальная смерть обусловлена прежде всего большой потерей крови или непроходимостью дыхательных путей.
❍ Повреждения пищевода, которые могут вызвать медиастинит и тяжелый сепсис — одна из причин затяжного заболевания и смертности.
● Анатомия.
Участок шеи разделяют на три зоны, чтобы облегчить диагностические тесты и стратегию хирургического лечения. Структура каждой зоны различается первичным риском подвергнуться повреждению (рис. 13 6).

Рис. 13 6. Зоны шеи.

❍ Зона I (от ключицы до перстневидного хряща): структуры участка включают крупные сосуды торакального отверстия (подключичная артерия и вена, общая сонная артерия), гортань и плечевое сплетение.
❍ Зона II (от перстневидного хряща до угла нижней челюсти): структуры участка включают общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, пищевод и трахею.
❍ Зона III (от угла нижней челюсти до основания черепа): включает внутреннюю сонную артерию.
● Немедленные меры.
❍ Первая неотложная помощь (проходимость путей, дыхание, циркуляция крови).

Рис. 13 7. Раскрытие (доступ) зоны II.

❍ Зафиксировать грудную клетку, радиография мягких тканей шеи, КТ сосудов шеи, если пациент стабилен.
❍ Оценить риск возникновения столбняка, профилактика антибиотиками
● Стратегия оперативного вмешательства.
❍ Раны участка шеи с подозрением нарушения подкожной мышцы шеи следует осматривать лишь в условиях операционной. Предпочтение отдают разрезу, который идет вдоль переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 13 7).
❍ Хирургическое вмешательство не показано, если подкожная мышца шеи не повреждена.
❍ Если пациент с проницаемой травмой шеи (ПТШ) симптоматичный, тогда показано зондирование раны. Если пациент асимптоматичный, следует сделать КТ сосудов, панэндоскопию (прямая ларингоскопия, бронхоскопия и эзофагоскопия) и контрастную эзофагографию. Если обследование выявляет какие-то отклонения, следует осмотреть зону шеи.
❍ Для всех пациентов с ПТШ следует применять селективный подход лечения, основанный на клинических признаках и симптомах, независимо от пораженной зоны. У стабильных пациентов с негативными указанными выше обследованиями можно применять неоперативные методы лечения в случае ранения второй зоны с повреждением подкожной мышцы шеи.
Селективные подходы лечения ПТШ могут проводиться только в тех учреждениях, где можно выполнить все необходимые обследования и обеспечить надлежащий надзор за пациентом. Хирургический доступ к зоне I и III сложный, квалификация хирурга должна быть высокой. Отдают предпочтение неоперативному методу лечения ПТШ у стабильных пациентов с повреждениями зоны I и III.
   ♦ Пациенты с ПТШ без клинических признаков повреждения (см. Далее) могут избежать оперативного вмешательства, если соответствующие обследования (КТ сосудов, панэндоскопия, контрастная эзофагография) отрицательны.
❍ Важные клинические признаки, указывающие на возможные повреждения (касается всех трех зон).
   ♦ Симптомы повреждения сосудов:
     ◊ Сильное кровотечение или наличие ее в анамнезе.
     ◊ Гематома, которая увеличивается.
     ◊ Шумы или острые ощущения в шее.
     ◊ Гипотония.
     ◊ Одышка, охриплость или стридор.
     ◊ Отсутствует или замедлен пульс на сосудах шеи или руки.
     ◊ Фокальный неврологический дефицит или изменение ментального статуса.
     ◊ Рентгенография грудной клетки указывает на гемоторакс или расширение средостения.
   ♦ Симптомы повреждения пищеварительной и дыхательной систем (пищевод, трахея, гортань):
     ◊ Крепитация или подкожная эмфизема.
     ◊ Одышка или стридор.
     ◊ Воздушные пузырьки, которые выделяются из раны.
     ◊ Чувствительность или боль в области трахеи; одинофагия.
     ◊ Хриплый или глухой голос.
     ◊ Кровавая рвота или кровохарканье.

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
● Нужно хирургически подготовить верхнюю область бедра и паха для возможной пересадки трансплантата большой подкожной вены или пластики сосудов наложением лоскутов.
● Масштабное кровотечение из поврежденных сосудов в области основания черепа (Зона III) можно контролировать с помощью инфляции (вздутия) прямого катетера (Fogarty или Foley).
● Повреждение пищевода закрывают двумя слоями и устанавливают пассивный дренаж Пенроуза. Пищевод и трахея должны быть отграничены с помощью мышечного лоскута, чтобы предотвратить образование свищей. Надо сделать контрастную эзофагографию через 7 дней после хирургического закрытия раны и перед началом кормления.
● Ранения трахеи и бронхов лечат наложением швов (которые рассасываются или не рассасываются), проволоки из нержавеющей стали или микродисков.
● Большинство повреждений трахеи (значительная потеря сегмента или более 50% диаметра) лечат с имеющейся эндотрахеальной трубкой, которую вводят через дистальную часть трахеального отверстия и пассивными дренажами.

● Повреждение позвоночной артерии.
❍ Можно заподозрить повреждения, если имеется длительное кровотечение из раны в заднебоковой области шеи, несмотря на давление в сонной артерии.
❍ Предоперационная ангиография устанавливает место повреждения и наличие вероятной контралатеральной позвоночной артерии.
❍ Доступ к позвоночной артерии может быть сложным. Повязка в проксимальной и дистальной области к ране нужна, даже если контралатеральная позвоночная артерия не повреждена.
❍ Для прекращения кровотечения из позвоночной артерии могут потребоваться костный воск или хирургические зажимы.

● Внутриротовые раны.
❍ Повреждение внутренней сонной артерии можно заподозрить у пациентов с проницаемыми внутриротовыми травмами рядом с миндальной ямкой. Ключевые в обследовании неврологические тесты и мониторинг, а также стоит сделать КТ и/или ангиографию. Возможна пропитка небольшого количества крови в ране после проницаемой латеральной ротовой травмы. Может произойти разрыв сонной артерии или же ее сужение.
Рассечение внутренней оболочки сонной артерии допустимо у пациентов с тупыми боковыми травмами носоглотки или же с проникающими травмами у основания черепа, которые не повреждают непосредственно сонную артерию.

● Повреждение внутренней сонной артерии.
❍ Лечение хирургическое, если нет таких обстоятельств, как значительная гемиплегия с комой (по шкале Глазго <8), потому что в этом случае общая сонная или внутренняя сонная артерия может быть перевязана. Наружная сонная артерия и ее ответвления могут всегда быть лигированными.
❍ Высокая смертность наблюдается у пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом; лигатура сонной артерии оправдана в случае полного сужения целой каротидной системы и зависит от ситуации сортировки.
❍ Небольшую перфорацию сонной артерии минимально обрабатывают и закрывают полипропиленовой нитью 6.0.
❍ Ангиопластика показана при потере сосудистой ткани.
❍ При значительной деструкции показана сегментарная резекция и восстановление протока:
   ♦ Анастомоз конец и конец (если достаточна эластичность сосудов).
   ♦ Трансплантат для интерпозиции вены.
   ♦ Перекидной лоскут наружной сонной артерии и интерпозиция.
   ♦ Временное шунтирование (24-48 ч.) как контрольная мера в случае нарушения целостности.
❍ Дистальный сгусток можно удалить с помощью деликатного катетера для шунтирования или восстановления.

● Повреждение внутренней яремной вены.
❍ Желательно восстанавливать с помощью наложения швов.
❍ Лигирование показано, если контралатеральный проток внутренней яремной вены открыт.

● Гортань.
❍ После контроля дыхательных путей с помощью интубации или трахеотомии (но не через рану гортани) необходимо провести полную оценку проходимости дыхательных путей ларинго- или бронхоскопией.
❍ Обработка ларинготрахеальных ран должна быть осторожной и консервативной. Фрагменты гортани или трахеи следует сопоставить и зашить внешними швами для повреждений трахеи и нитями, которые не рассасываются, или же микропластинами. Оголенный гортанный хрящ закрыть слизистой. При больших дефектах слизистой оболочки берут лоскут слизистой ткани с внутренней поверхности щеки.
❍ Лечение травм гортани включает также стабилизацию переломов; закрытие разрывов слизистая к слизистой; использование мягкого стента, если имеется значительное разрушение хряща, уменьшается структурная поддержка или вовлекается передняя спайка.
Стент следует помещать временно на 4-6 недель, чтобы добиться правильной анатомической структуры, и это требует дополнительной трахеотомии.
❍ Чтобы предотвратить стеноз трахеи или гортани, надо избегать чрезмерного высекания хряща и слизистой.

● Ларинготрахеальные повреждения.
❍ Если подозревают отграничения гортани от трахеи (значительная крепитация над гортанью или трахеей), но при "стабильной" проходимости дыхательных путей, не стоит проводить эндотрахеальную инкубацию, так как это может спровоцировать полное отмежевание, и тогда эндотрахеальная трубка может войти в средостение и перекрыть дистальный дыхательный путь.
❍ Трахеотомия или крикотиреотомия проводится под местным обезболиванием преимущественно у пациентов с травмами гортани. Соответствующую местную анестезию проводят с помощью 4% (40 mg/cc) спрея лидокаина, 2 см3 in 3 см3 физиологического раствора и прямого введения 4% лидокаина в трахею (в придачу проводят инфильтрационную анестезию в кожу и подкожные ткани). Перед анестезией в дыхательных путях сделайте аспирационную пробу и убедитесь, что в шприц зашел воздух.

● Повреждения трахеи и их лечение.
❍ Трубку для трахеотомии можно помещать через небольшие передние раны в цервикальной части трахеи.
❍ Простые рваные раны зашивают рассасывающимися нитями. Следует быть осторожным, чтобы избежать сужения дыхательных путей во время закрытия дефекта. Чтобы закрыть небольшие дефекты трахеи, берут мышцу на ножке.
❍ Трахеальный анастомоз конец в конец сшивают нейлоновой или полипропиленовой нитью 4.0.
❍ Переднее кольцо не надо закрывать, так как небрежное закрытие поврежденного перстневидного хряща может привести к подглоточному стенозу.
❍ Можно вырезать до 5 см трахеи при проксимальной или дистальной мобилизации.
❍ Мобилизацию проводят спереди или сзади, чтобы сохранить боковое кровоснабжение. Вспомогательным действием может быть ослабление надподъязычной группы мышц.
❍ Рекомендуется удалять эндотрахеальную трубку как можно скорее после операции.
❍ Возможно наложение швов между подбородком и грудиной (нейлоновая нить 2.0 проходит через надкостницу нижней челюсти и надкостницу ключицы) на 10 дней после операции, чтобы предотвратить случайное расхождение краев раны из-за вытягивания головы у пациентов после восстановления трахеи.

● Повреждения пищевода и гортанной части глотки и их лечение.
❍ Часто связаны с травмами дыхательных путей и магистральных сосудов.
❍ Подкожная эмфизема, эмфизема средостения, слюна в области шеи, кровохарканье или слюна с кровянистыми выделениями, одинофагия и дисфагия — возможные признаки и симптомы травм гортанной части глотки и пищевода. Однако 25% таких травм могут протекать бессимптомно.
❍ Запущенные травмы — основная причина запоздалого лечения и смертности.
❍ Рентгенография грудной клетки и эзофагограмма с водорастворимым контрастом проводят у пациентов с подозрением на повреждение пищевода и гортанной части глотки, но они не дают полной картины исследования. Эзофагограмма может давать ложно отрицательное соотношение вплоть до 20%. За пробой с водорастворимым контрастом следует сделать бариевую пробу, чтобы повысить чувствительность к тесту.
❍ Выход воздуха через открытое отверстие в шее, заполненное солевым раствором, может помочь идентифицировать повреждение.
❍ Твердая и гибкая эзофагоскопия взаимодополняют друг друга при обследовании гипофарингеальных ран и ран пищевода.
❍ Хирургическая обработка нежизнеспособных тканей.
❍ Раны пищевода нужно закрывать двумя слоями с помощью швов из нитей, которые рассасываются.
❍ Мышечные лоскуты на ножке помогают укрепить рану.
❍ Нужно использовать дренажи Пенроуза.
❍ Контрастное исследование за 7 дней после операции, желательно через прием внутрь.
❍ Дренажи оставлять до тех пор, пока проведут контрастную пробу и возобновят питание через ротовую полость.
❍ В случае масштабных травм требуется боковая цервикальная эзофагоскопия, и зашивают их с натяжением.

● Комбинированные травмы.
❍ В случае травм пищевода, связанных с травмами дыхательных путей и сосудов, требуется лечение в пределах здоровых тканей. Идеально подходят подподъязычные мышцы, но альтернативно можно использовать ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы, если предыдущие мышцы нежизнеспособны.

● Свищ пищевода.
❍ 10%-30% случаев.
❍ Возникает из-за неадекватной хирургической обработки, деваскуляризации остаточной стенки пищевода, сшивания краев раны под натяжением или из-за инфекции.
❍ Лечение.
   ♦ Исключить питание per os.
   ♦ Питание через трубку.
   ♦ Контроль свища через дренажи.
   ♦ Еженедельный контроль водорастворимым контрастным обследованием, чтобы оценить закрытие свища.
   ♦ Ограничить пероральный прием пищи, пока не будут удалены дренажи.

ТРАВМЫ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА, ВИСОЧНОЙ КОСТИ, НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА И СРЕДНЕГО УХА.
● Все пациенты с подозрением на перелом височной кости или с акустической баротравмой, с/или без поражения перепонки должны как можно скорее пройти аудиометрию (с аудиометром). Такие пациенты требуют особого внимания, поскольку в их случае есть высокий риск возникновения неврологических и когнитивных осложнений, которые характерны для таких травм.
● Проверка функции лицевого нерва проводится у пациентов в сознании и как можно скорее у тех, которые только что очнулись. Разграничение между задержкой, по сравнению с внезапным началом паралича лицевого нерва, имеет решающее значение для определения прогноза и лечения повреждений лицевого нерва. Также важно разграничение между дистальным и проксимальным повреждением нерва. Если имеется проксимальная травма, то одна или несколько ветвей лицевого нерва могут быть пораженными.
❍ Будьте как можно более конкретными, описывая мимические движения лица. Подробное описание поможет избежать пациенту необоснованного хирургического вмешательства, чтобы точно исследовать всю длину лицевого нерва. Желательно описать движения, обеспечиваемые каждой из ветвей лицевого нерва. Травма основного ствола, вероятнее всего, повлечет одинаковое поражение всех ветвей. Движение века отнюдь не гарантирует, что лицевой нерв интактен, поскольку мышца, поднимающая веко, иннервируется глазодвигательным нервом, и веко не будет поражено даже в случае травмы лицевого нерва.
❍ Если нет медицинских противопоказаний, системные стероиды должны быть введены при подозрении на паралич лицевого нерва. Травмы из-за сжатия лицевого нерва могут вызвать отложенный паралич, но тяжесть и течение пареза можно контролировать системным принятием гормонов.
● Часто переломы основания черепа скрыты. Оцените наличие перелома основания черепа у пациента по проявлениям (признак Бетла, симптом очков, выделение ликвора через нос или уши). У всех пациентов с выделением крови или ликвора через наружный слуховой ход подозревают перелом височной кости.
● Осторожно обследуйте наружный слуховой ход, но не используйте инструменты, если в проходе есть ликвор или кровь. Если имеется перелом височной кости с повреждением твердой оболочки мозга, то инструмент может занести инфекцию, которая вызовет менингит. Для отсасывания жидкости и обработки наружного слухового хода с помощью визуализации микроскопом используют стерильные инструменты.
● Капля жидкости из наружного слухового хода может быть признаком перелома височной кости.
❍ Заподозрив перелом височной кости, надо проверить функцию лицевого нерва и слух.
● Может случаться сухая перфорация барабанной перепонки. В основном она заживает самостоятельно, но нужно наблюдать за пациентом, чтобы не возникли осложнения при заживлении. Влажную и перфорированную язвы надо лечить антибиотиками не менее 10 дней (4 капли офлоксацина дважды в день). Также следует предупредить пациента: в ухо не должна попадать вода (риск инфицирования).
● При травмах виска и уха часто бывает скопление крови в среднем ухе. Такие пациенты теряют слух. Если возможно, проводят слуховой тест с камертонами. Потеря слуха через гемотимпанум проходит сама за 6-8 недель.
❍ Проверяют слух с помощью камертона 512 Hz.
   ♦ Ручку вибрирующего камертона помещают на кончике сосцевидного отростка, а затем по очереди проводят камертоном в воздухе за пределами внешнего слухового хода, спрашивая пациента, который из них он лучше услышал (проба Ринне).
Записывают как A > B (воздух > кость) или B > A является достаточным (не обозначается как "положительный" или "отрицательный"):
     ◊ Нормой считается, когда при Камертоне 512 Hz проводимость воздуха больше, чем проводимость кости.
     ◊ При кондуктивной потере слуха в пораженном ухе проводимость кости будет большей, чем проводимость воздуха.
   ♦ Камертон 512 Hz помещают на лобную кость, спинку носа или центральный резец (проба Вебера).
     ◊ Звук будет громче в ухе с кондуктивной глухотой или в противоположном к уху с нейросенсорной потерей слуха.
     ◊ Если проба Ринне указывает на кондуктивную потерю слуха (проводимость кости > проводимости воздуха), тогда камертон будет громче слышен на стороне кондуктивной глухоты.
● Травмы уха и височной кости могут вызвать звон в ушах (тинитус). Наблюдение необходимо, потому что тинитус после таких травм возникает спонтанно. Тогда следует проверить слух.
● Пациентов с акустическими травмами следует изолировать от шумного окружения и регулярно проводить аудиограммы в течение 14-21 дня, чтобы оценить процесс выздоровления. Большинство слуховых травм обратимы, кроме тех случаев, когда имеется перелом височной кости, значительная перфорация барабанной перепонки или проникающие травмы виска.
● При подозрении нейросенсорной потери слуха после травмы уха следует принимать гормоны. Допустимая доза 1 мг / кг. Если нет результата за 5 дней, гормоны отменяют. Если наличествует положительная тенденция, тогда лечение длится 3-4 недели. Следует помнить, что стероиды могут иметь негативное влияние на пациента: нарушают способность трезво мыслить и ухудшают заживление ран.
● Головокружение может быть причиной акустической травмы. Если истинное головокружение (когда речь идет о нистагме) имеется после травмы уха, то больной может иметь перилимфатический свищ из-за опущения стремени в овальное отверстие или из-за прорыва круглого отверстия.
Также у таких пациентов может наблюдаться звон в ушах и потеря слуха. Если у больного подозревают перилимфатический свищ, то его как можно скорее должен осмотреть ЛОР, чтобы предотвратить осложнения во внутреннем ухе.


Клинические рекомендации можно найти по ссылке: http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html


Раздел 14 Травмы глаза

Вступление
Сохранение глаз и зрения военнослужащих — чрезвычайно важная задача. Хотя участок тела, занимаемый глазом, невелик и не превышает 0,1% общей поверхности тела человека, травмы глаза составляют 6% случаев ранения в боевых условиях (по данным Операции освобождения Ирака / Операции "Несокрушимая свобода").
Во Вьетнамской войне после проникающих ран глаза почти 50% раненых в конце концов теряли способность видеть этим глазом.
Прогресс в офтальмологии за последние 30 лет вселяет надежду, что количество случаев слепоты после ранения в боевых условиях существенно уменьшится в будущем.

СОРТИРОВКА РАНЕНЫХ С ТРАВМАМИ ГЛАЗА
● Согласно протоколу ATLS (Интенсивная терапия при травмах): после первичного обследования, если раненый находится в клинически стабильном состоянии, диагностируйте повреждения глаз и окажите соответствующую медицинскую помощь раненому в пределах вторичного обследования.
● В случае незначительного повреждения глаза раненому следует оказать медицинскую помощь и вернуть его в военное подразделение.
● При более тяжелых повреждениях для сохранения зрения раненого следует эвакуировать.
● Бывает трудно отличить тяжелое повреждение от незначительного.
● На этапе 1 или 2, в связи с ограничением во времени и недостаточным обеспечением соответствующим оборудованием, медицинский персонал, вероятно, будет действовать по принципу "перевяжи и эвакуируй". Если возникло подозрение относительно проникающего повреждения глазного яблока, следует защитить глаз стерильной повязкой с рамкой, прилегающей к краям глазницы и не касающейся век.

ДИАГНОСТИРОВАНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГЛАЗА
● Сопутствующие повреждения.
❍ Осколочное ранение лица — следует иметь в виду возможность проникновения внутрь глазного яблока инородных тел.
❍ Разрыв века — раскройте веки и убедитесь, нет ли разрывов глазного яблока.
● Зрение.
❍ Используйте печатный шрифт, медицинские этикетки, считывание пальцев или что-либо другое для оценки остроты зрения.
❍ Сравните остроту зрения поврежденного глаза и невредимого.
❍ Значительное ухудшение остроты зрения - важный признак тяжелой травмы глаза.
● Повреждение структур глазного яблока.
❍ Отчетливые разрывы на роговице или склере.
❍ Субконъюнктивальные кровоизлияния могут маскировать проникающее повреждение глазного яблока.
❍ Темная ткань сосудистой оболочки на поверхности глазного яблока свидетельствует о его проникающем повреждении.
❍ Инородное тело проникло внутрь глазного яблока или нет?
❍ Кровь в передней камере глаза (гифема) указывает на тяжелый ушиб глазного яблока или его проникающее повреждение.
● Проптоз (экзофтальм) - может свидетельствовать о ретробульбарном кровотечении и угрожающем состоянии органа зрения.
● Зрачки.
❍ Искривление зрачка может быть связано с проникающим повреждением глазного яблока.
● Подвижность.
❍ Ограниченность движений одного глаза может быть вызвана его проникающим повреждением.
❍ Другими факторами, приводящими к ограничению подвижности, могут быть повреждения мышц глаза, переломы стенок глазницы и глазничные кровотечения.

ПРОНИКАЮЩИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА
● Могут возникать вследствие проникающих или тупых травм глаза.
● Могут вызывать потерю зрения вследствие разрыва структур глазного яблока или вторичного инфицирования (эндофтальмит).
● С помощью рентгенографического исследования в двух плоскостях или компьютерной томографии можно обнаружить внутри глазного яблока металлические фрагменты у раненых с тяжелой потерей зрения, травматической гифемой, значительным субконъюнктивальным кровоизлиянием или другими признаками, дающими основания заподозрить проникающее повреждение глазного яблока инородными телами. Для детальной оценки структур глазного яблока требуется сканирование тонких, 1 мм, срезов. При стандартных 4 мм срезах компьютерной томографии головы можно пропустить значительное количество металлических инородных тел и повреждений в глазном яблоке.

Срочная медицинская помощь при проникающем повреждении глазного яблока
● Наложить жесткую повязку на глаз, чтобы она опиралась на край глазницы и НЕ касалась век.
● Не нажимайте на глаз и не проводите никаких процедур, включая ультразвуковое исследование.
● Наложите повязку и на второй глаз, чтобы ограничить движения поврежденного глаза.
● Не применяйте никакого местного лечения.
● Начните терапию антибиотиками хинолонового ряда (например, Левохин, 500 мг в сутки).
● Спланируйте срочное (в пределах 24 -48 часов) направление раненого к офтальмологу с хирургическим уклоном.
● Если показано, назначьте введение столбнячного анатоксина.
● Предотвратите рвоту (Фенерган, 50 мг или Компразин, 10 мг внутримышечно / внутривенно).

ЛЕЧЕНИЕ ДРУГИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРЕДНЕГО СЕГМЕНТА
Субконъюнктивальное кровоизлияние
● Незначительные субконъюнктивальные кровоизлияния могут возникать спонтанно или вследствие тупой травмы. Они не требуют никакого лечения.
● Субконъюнктивальные кровоизлияния могут возникать в сочетании с разрывом размещенной под конъюнктивой склеры.
● К признакам, дающим основания заподозрить проникающее повреждение глазного яблока, относится значительное субконъюнктивальное кровоизлияние с хемозом (отек и выпячивание конъюнктивы) после тупой травмы или любые субконъюнктивальные кровоизлияния после проникающей травмы. Раненые со взрывным поражением, но нормальным зрением не нуждаются в специальной медицинской помощи.
● Раненым с подозрением на проникающее повреждение глазного яблока надо оказать медицинскую помощь, как описано выше.

Лечение химических поражений роговицы
● Для промывки может быть использована и нестерильная вода, если только она доступна.
● Если есть возможность, перед промыванием примените местное обезболивание (тетракаин или глазной пропаракаин).
● Измерьте рН слез для установления характера фактора повреждения — кислотного или щелочного. Промывку продолжайте, пока рН не вернется к нормальным показателям. Не применяйте щелочные растворы для нейтрализации кислот и наоборот.
● Удалите оставшиеся после промывки частицы.
● Используйте тест с флюоресцеином для обнаружения дефектов эпителия (то есть абразии роговицы).
❍ Если дефектов эпителия роговицы не обнаружено, незначительные химические воздействия и инородные тела можно устранить с помощью препарата искусственной слезы.
❍ Если же обнаружено повреждение эпителия роговицы, примените антибиотик широкого спектра действия в форме глазной мази (полиспорин, эритромицин или бацитрацин) 4 раза в сутки.
● Неразрушающие для живых тканей химические повреждения преимущественно проходят без последствий.
● В случае тяжелых химических повреждений требуется офтальмологическое обследование.
● Следите (каждый день, с помощью локального флюоресцеинового теста), не образуется ли язва роговицы, вплоть до полнейшего заживления эпителия.
● Тяжелые повреждения глаз кислотами или щелочами (они проявляются резко выраженным хемозом, побледнением лимба роговицы и/или потерей ее прозрачности) могут привести к инфицированию роговицы, глаукоме и возможной потере глаза. Направьте раненого к офтальмологу в течение 24-48 часов.
● При ипритном повреждении глаза примените глазные мази, такие, как мазь 5% борной кислоты, — для того, чтобы обеспечить смазывание и минимальное антибактериальное действие. Заложите под веки стерильный вазелиновый гель, чтобы обеспечить дополнительную смазку и предотвратить слипание век.
● При симптомах, связанных с нервным компонентом, примените глазную мазь 1% атропина сульфата; если нужно, продолжайте это с интервалом в несколько часов в течение 1-3 дней.

Абразии роговицы
● Диагностика.
❍ Будьте настороже относительно возможности проникающего повреждения глазного яблока, совмещенного с абразией роговицы.
❍ Глаз преимущественно очень активно реагирует на действие различных агентов повреждения болью, слезотечением и светобоязнью.
❍ Острота зрения может ухудшаться как вследствие самой абразии, так и при массивном слезовыделении.
❍ Диагностируйте абразию роговицы локальным флюоресцеиновым тестом и сине-фиолетовым светом (лампа Вуда).
❍ Местное обезболивание следует применять только при диагностировании, а не для длительного использования, потому что это задерживает процесс заживления и может вызвать другие осложнения.
● Лечение.
❍ Примените глазную мазь с антибиотиком широкого спектра действия (полиспорин, эритромицин или бацитроцин) 4 раза в сутки.
❍ Средства обезболивания.
   ♦ Диклофенак: 0,1% раствор, закапывать 4 раза в сутки.
   ♦ В случаях больших абразий может потребоваться применение умеренного циклоплегического средства (1% мидрацил или циклогил).
   ♦ Ощущение значительного дискомфорта может быть устранено применением 0,25% раствора скополамина, по 1 капле 2 раза в сутки, однако это приводит к расширению зрачка и нечеткости зрения в течение 5-6 дней.
❍ Небольшие абразии преимущественно легко заживают.
❍ Если глаз не прикрыт повязкой:
   ♦ Вместо мази могут быть применены антибиотики в каплях (флюорохинолон или аминогликозид), 4 раза в сутки.
   ♦ Уменьшить светобоязнь помогают солнцезащитные очки.
❍ Если раненый пользуется контактными линзами, их следует удалить и не вкладывать, пока не исчезнут все симптомы и состояние глаза нормализуются.
❍ Абразии преимущественно заживают в течение 1-4 дней.
❍ Начальная медицинская помощь при термальных ожогах такая же, как и при абразиях роговицы.
При абразиях роговицы для предотвращения развития вторичной инфекции (язва роговицы, бактериальный кератит) требуется ежедневное обследование до окончательного заживления.

Язва роговицы и бактериальный кератит
● Диагностика.
❍ Язва роговицы и бактериальный кератит — опасные осложнения, могут повлечь потерю зрения или вообще потерю глаза!
❍ Выясните обстоятельства возникновения абразии роговицы и то, используются ли контактные линзы.
❍ Нарастание боли и покраснения.
❍ Ухудшение остроты зрения.
❍ Устойчивый или все больший дефект эпителия (положительный флюоресцеиновый тест).
❍ Белое или серое пятно на роговице, обнаруживаемое с помощью карманного фонарика или прямого офтальмоскопа.
● Лечение.
❍ Капли хинолона (например, Окуфлокс), сначала 5 раз по 1 капли каждые 5 минут, потом по 1 капле каждые 30 минут, а затем по 1 капле в час — и так круглосуточно.
❍ Применение 0,25% раствора скополамина, по 1 капле дважды в сутки, устраняет дискомфорт, вызванный спазмом ресничной мышцы.
❍ Наложение повязки на глаз и локальное применение анестетиков противопоказаны (вопрос применения местного обезболивания лишь с диагностической целью обсуждался ранее).
❍ В пределах 3-5 дней направьте раненого к офтальмологу, прежде чем может ухудшиться состояние поврежденного глаза. Инфекция может нарастать и привести к хроническому течению повреждения.

Инородные тела конъюнктивы и роговицы
● Диагностика.
❍ Внезапное ощущение дискомфорта и/или подозрение на попадание инородного тела в глаза.
❍ Раненым с подозрением на проникающую травму глазного яблока должна быть оказана медицинская помощь, как описано выше.
❍ Для окончательного диагноза надо обнаружить инородное тело, что порой нелегко.
   ♦ Обнаружить инородное тело можно с помощью ручной лупы или очков для чтения.
   ♦ Примените тест с флюоресцеином для обнаружения абразии роговицы.
❍ Локализации инородного тела может способствовать опрос раненого (перед применением с диагностической целью местной анестезии) относительно его ощущения места поражения.
❍ При обследовании участка хряща верхнего века, его можно вывернуть с помощью аппликатора с ватным тампоном.
● Лечение.
❍ Поверхностные инородные тела с конъюнктивы или роговицы устраните промыванием или с помощью смоченного стерильного тампона под местной анестезией.
❍ Инородные тела, слипшиеся с роговицей, могут быть устранены тампоном или стерильной 22 калибра иглой для подкожных инъекций, насаженной на туберкулиновый шприц (держите иглу по касательной относительно глаза).
❍ Если не удается увидеть инородное тело, однако вероятность его нахождения высокая, примените интенсивное промывание препаратом искусственной слезы или, под местной анестезией, прочистите своды век аппликатором со смоченным ватным тампоном.
❍ Если после удаления инородного тела остается дефект эпителия, окажите медицинскую помощь как при лечении абразии роговицы (описано ранее).

Гифема: кровь в передней камере
● Лечение (предотвратить потерю зрения вследствие повышенного внутриглазного давления):
❍ Будьте готовы к возможному проникающему повреждению глазного яблока и проводите соответствующее лечение если подозреваете такое.
❍ Основа тактики лечения - предотвращение повторных кровоизлияний.
   ♦ Избегайте применения аспирина или других нестероидных противовоспалительных средств.
   ♦ Следует исключить физическое напряжение (отдыхая, держать голову выше в положении лежа) в течение 7 дней.
   ♦ Не позволяйте читать в течение 7 дней, чтобы минимизировать быстрые движения глаз.
❍ Преднизолон 1% — по 1 капле 4 раза в сутки.
❍ Скополамин 0,25% по 1 капле дважды в сутки.
❍ Глазное яблоко снабдите защитным твердым щитком.
❍ Поднимите изголовье кровати, чтобы способствовать оседанию эритроцитов в передней камере.
❍ Направьте раненого (в течение 24-48 часов) к офтальмологу для контроля внутриглазного давления (его повышение может вызвать стойкое поражение зрительного нерва) и обследования глазного яблока при подозрении на его проникающее повреждение.
❍ Если офтальмологическое обследование откладывается (более чем на 24 часа), примените бета-блокатор местного действия (тимолол или левобунолол) дважды в сутки для предотвращения повышения внутриглазного давления.
❍ Если при исследовании тонопеном или другим портативным тонометром выявлено значительное повышение внутриглазного давления (свыше 30 мм Hg), примените другие средства для его снижения, включая ацетазоламид, 500 мг per os или внутривенно, и маннитол, 1-2 г/кг внутривенно, каждые 45 минут.

РЕТРОБУЛЬБАРНОЕ (ГЛАЗНИЧНОЕ) КРОВОИЗЛИЯНИЕ
● Признаки распознания: сильная боль глаза, проптоз, потеря зрения и ограничение подвижности глазного яблока.
❍ Выраженный отек век затрудняет обследование глаза в состоянии проптоза. Невозможность открыть веки даже с помощью аппликаторов может свидетельствовать о значительном ретробульбарном кровоизлиянии.
❍ Ошибка в диагностировании может привести к слепоте вследствие стойкого повышения внутриглазного давления.
● Немедленно проведите латеральную кантотомию и кантолиз.
● Безотлагательно (в течение 24-48 часов) направьте раненого к офтальмологу.
● Если офтальмологическое обследование откладывается (более чем на 24 часа), примените бета-блокатор местного действия (тимолол), дважды в сутки, для предотвращения повышения внутриглазного давления.
● Если внутриглазное давление повышается (более 30 мм Hg), примените лечение, как описано выше.

Латеральная кантотомия/кантолиз
Показанием для латеральной кантотомии является глазничный компартмент синдром. Не следует проводить латеральную кантотомию при травмах структур глазного яблока. Если обнаружено проникающее повреждение глазного яблока, защитите поврежденный глаз окулярным щитком и немедленно обеспечьте офтальмологическую хирургическую помощь.
● Сделайте инъекцию 2% лидокаина с эпинефрином (1: 100 000) в области латерального угла глаза (рис. 14 1а).
● Крепко зажмите латеральный угол глаза прямым кровоостанавливающим зажимом, направляя его бранши в сторону латерального свода (рис. 14 1b).
● Сделайте прямыми ножницами 1-сантиметровое горизонтальное сечение сухожилия латерального угла глаза, проходя посередине следа, оставшегося после зажима (рис. 14 1с).
● Захватите нижнее веко большим зубчатым пинцетом и оттяните его вперед от поверхности лица. Вследствие этого натягивается нижняя ножка (пучок сухожилия латерального угла глаза), так, что ее легко можно перетянуть и отделить от края глазницы (рис. 14 1d). При натягивании нижней ножки можно через ножницы почувствовать ее напряжение, напоминающее "струну банджо".
❍ Рассеките нижнюю ножку ножницами с тупыми концами.
❍ Ножницы следует держать параллельно поверхности лица, направляя их концы к подбородку.

Рис. 14 1. Латеральная кантотомия и нижний кантолиз — операции, показанные при значительных глазничных кровоизлияниях.

❍ Поместите внутреннее лезвие ножниц сразу спереди от конъюнктивы, а внешнее — в глубину кожи.
❍ После вскрытия боковая часть века должна с легкостью оттягиваться от поверхности лица, освобождая от давления глазное яблоко (рис. 14 1е).
❍ Для более полного высвобождения века рассеките остатки его латерального прикрепления.
❍ Не беспокойтесь о дополнительном надрезании конъюнктивы или кожи на полсантиметра.
❍ В результате пересечения латеральной части нижнего века давление внутри глазницы снижается, и при этом оказывается открытой не поврежденная роговица. Ее следует защитить от разрушительного для нее высыхания и возможной инфекции. Для этого применяйте ежечасно глазную эритромициновую мазь или глазную смазывающую мазь.
После декомпрессии глазницы надо дальше защищать роговицу смазывающими глазными мазями и обеспечить неотложную помощь хирурга-офтальмолога.
Не следует накладывать абсорбирующую марлевую повязку на открытую роговицу.

ПЕРЕЛОМЫ ДНА ГЛАЗНИЦЫ (ВЗРЫВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ)
Эти переломы возникают в основном вследствие тупой травмы глазного яблока или глазничного края и часто сочетаются с травмами головы и позвоночника. Взрывные переломы можно заподозрить у раненых с такими признаками, как энофтальм, диплопия, ограниченная подвижность глазного яблока, гипестезия в области ветвления второй ветви тройничного нерва и сочетанными субконъюнктивальными кровоизлияниями или гифемой.
Срочные меры при переломах вследствие взрыва заключаются в применении псевдоэфедрина, 60 мг каждые 6 часов, и антибиотика широкого спектра действия в течение 7 дней и прикладывании пакетов со льдом.
Раненый должен быть предупрежден о том, что нельзя продувать нос.
Для окончательного диагноза требуется КТ сканирование глазницы в аксиальной и фронтальной проекциях.
Показаниями для репарации, кроме того, является значительная энофтальмия и диплопия, как при исходном положении, так и при сосредоточенном взгляде (например, таком, как при чтении). Однако это не срочное дело, и хирургическое вмешательство может быть проведено через 1-2 недели после травмирования.

РАЗРЫВЫ ВЕКА

Основные принципы лечения рваных ран века без разрыва ее свободного края
● Веки очень хорошо снабжены кровоснабжением - отложенное закрытие дефекта первичными швами необязательно.
● Основная задача — сохранение функции век (защита глазного яблока).
● Начните с промывания, обработки антисептиком (раствором любого местного антибактериального средства) и убедитесь, что на веках не остались инородные тела.
● Поверхностные раны век без разрывов их свободных краев сшивают непрерывными или прерывистыми швами, применяя очень тонкий шовный материал (шелк 6.0 или монофиламентную нить).
● При горизонтальных ранениях следует отдельно сшить круговую мышцу глаза и кожу.
● Если вследствие ранения возник дефект кожи век, для замещения этого дефекта можно создать передвижной кожный лоскут. При вертикальных или звездчатых разрывах накладывают подтягивающие швы на края века на 7-10 дней.
● Применяйте мази с антибиотиками 4 раза в сутки.
● Кожные швы можно снять на 5-й день.

Основные принципы лечения рваных ран века с разрывом их свободного края

● Выполните восстановление разрыва края нижнего века если дефект ткани меньше 25% (рис. 14 2a).

      Рис. 14 2. Восстановление (репарация) края века.

❍ При рваных ранах с неровными краями минимально освежите их и сделайте вырез в форме пятиугольного клина (рис. 14 2b).
❍ Протяните лигатуру через края разорванного века (проходя через устья протоков желез Мейбома, на 2 мм от краев раны и 2 мм вглубь) и затяните лигатуру скользящим узлом. Очень важно провести лигатуру симметрично для обеспечения последующего выравнивания края века (рис. 14 2с).
❍ Скользящий узел ослабляют и примерно 2 или 3 абсорбирующими (викрил или кетгут) 5.0 или 6.0 швами накладывают внутри века чтобы соединить края разорванного хряща века. При этом следует следить, чтобы кожу и конъюнктиву не затронуть этим внутренним швом (рис. 14 2g и рис. 14 2h).
❍ На свободный край века накладывают передний и задний швы (6.0 шелк или нейлон) непосредственно спереди и сзади от предыдущего 4.0 шва (рис. 14 2е).
❍ Концы средней и задней лигатур оставляют длинными и продевают под передним швом. Проследите, чтобы края раны были вывернуты наружу (рис. 14 2f).
❍ Кожу сшивают 6.0 шелком или нейлоном. Веко оставляют под действием подтягивающих швов по крайней мере на 5 дней. Кожные швы снимают на 3-5 й день, а швы края века-на 10-14 й день (рис. 14 2g и рис. 14 2h).

Отдельные вопросы репарации разрывов века
● При потере более 25% тканей века требуется восстановление путем образования лоскута или с использованием трансплантата. Лучше, если эти реконструктивные мероприятия осуществляет хирург-офтальмолог.
● Если в рану выпячивает жировое тело глазницы или если при разрыве верхнего века наблюдается птоз, есть основания заподозрить повреждение глазничной перегородки и апоневроза леватора верхнего века (мышцы, поднимающей верхнее веко).
● Если произошел отрыв века, оторванную ткань следует обернуть увлажненным перевязочным материалом и охладить. Перед реплантацией ткань пропитайте разведенным раствором антибиотика.
Если обнаружены участки некроза, проведите минимальное очищение чтобы предотвратить дальнейшую потерю ткани. Оторванную часть закрепите в правильном анатомическом положении по методу, который применяется при реконструкции века с разрывом его свободного края, описанному выше.
❍ Повреждения системы слезных канальцев возможно при ранении век в области медиального угла глаза. Это повреждение должен репарировать офтальмолог, чтобы предотвратить нарушение оттока слезы. Восстановление слезных канальцев может быть отложено на 24 часа.

ЛАЗЕРНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ГЛАЗА
● Военные лазеры могут быть предназначены для повреждения глаз или же быть частью другого рода военной техники или сенсорных систем.
● Лучшее средство - профилактика! При угрозе применения лазера наденьте защитные очки, предназначенные для определенной длины волны света.
● Характер повреждения глаз зависит от длины волны излучения лазера. Чаще всего возникают повреждения сетчатки.
● Основным симптомом лазерного повреждения является потеря зрения, чему может предшествовать ощущение вспышки света. Болевых ощущений может не быть.
● Неотложные меры при лазерных ожогах роговицы такие же, как и в случае ее абразии.
● Возможность немедленной помощи при лазерных ожогах сетчатки остается невыясненной, хотя есть сообщение о некотором улучшении состояния при применении кортикостероидов.
● Обязательна заведенная порядком эвакуация для офтальмологического обследования.

ЭНУКЛЕАЦИЯ
Общий хирург полевого госпиталя не должен удалять травмированное глазное яблоко, разве в случае, если оно полностью разрушено. Решение об энуклеации принимают в случаях тяжелого повреждения и полного отсутствия восприятия света при использовании самых ярких доступных источников света, а также в случае, если раненого невозможно эвакуировать в учреждение, где ему будет оказана помощь офтальмолога.
Симпатическая офтальмия - это состояние, которое вызывает потерю зрения в здоровом глазу, если второй тяжело травмированный глаз с отсутствием зрения не был удален. Однако это состояние редко возникает раньше, чем после 21 дня от ранения. Следовательно, отложение энуклеации, пока раненый не находится под опекой офтальмолога, оправдано и относительно безопасно.


Клинические рекомендации можно найти по ссылке: http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html


Раздел 15 Травмы головы

Вступление
Оценка двигательных функций - одна из важнейших в определении прогноза и роли хирургического вмешательства у пациентов с травмой головы. Лица, выполняющие команды, имеют лучший прогноз; однако дальнейшее ухудшение неврологического состояния может указывать на прогрессирующее внутричерепное кровоизлияние или повышение внутричерепного давления (ВЧД) с компрессией ствола мозга.
У тех больных, которые не могут выполнять команды, но локализуют раздражитель или пытаются его устранить, также возможен положительный эффект от нейрохирургического вмешательства. В самой тяжелой категории пациентов (с флексорным или экстензорным положением конечностей) любые преимущества от хирургической декомпрессии менее вероятны, если ее не провести быстро и адекватно. Типичный пример - большой объемный процесс, в частности эпидуральная гематома, которую можно быстро элиминировать и провести декомпрессию.
Любое дальнейшее улучшение неврологического статуса может указывать на возможность восстановления и требует быстрой повторной оценки. На поле боя выживание пациентов с боевой травмой головы было лучше ожидаемого, если сравнивать с данными гражданской медицинской литературы. Это, вероятно, связано с быстрым установлением контроля над дыханием и кровотечением и быстрой эвакуацией к нейрохирургу в зоне боевых действий.
На данный момент военные пациенты армии США и вооруженных сил коалиции с количеством баллов по шкале комы Глазго (ШКГ) 3-5 имели 35% выживания, 6-8 — 90% выживания при условии агрессивного междисциплинарного лечения. Однолетний прогноз среди участников операции освобождения Ирака, тех, кто пострадал от огнестрельного ранения в голову, имел количество баллов за ШКҐ 3-5 и которых пролечено с применением агрессивной хирургической декомпрессии и интенсивной терапии, был намного лучше, если сравнивать с данными гражданской медицинской литературы.
Среди выживших в этой группе 55% пациентов через год имели балл прогностической шкалы Глазго (ПШГ). (ПШГ-функционально прогностическая шкала, колеблющаяся в диапазоне 1-5, где 1 балл эквивалентен смерти, а 4 — независимое функционирование, но с инвалидизацией).
Нейрохирургический контроль повреждения предполагает ранний контроль внутричерепного давления (что может включать проведение хирургической декомпрессии); сохранение перфузии головного мозга; а также профилактику вторичного поражения головного мозга вследствие гипоксии, гипотензии и гипертермии.
Обследование двигательных функций у пациентов с повреждением головного мозга с наилучшими шансами на восстановление может засвидетельствовать локализацию повреждения по центральной стимуляции. Неотложная интубация с адекватной вентиляцией (PaCO2 — 35), оксигенацией и восстановлением внутрисосудистого объема — самые важные терапевтические меры первой линии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.
Эвакуация до ближайшего нейрохирурга, во избежание диагностических задержек, и инициация церебральной реанимации повышают шансы на полное функциональное восстановление. Адекватно обученный хирург на вторых этапах может иногда считать нужным вмешаться оперативно в конкретной ситуации. Однако в идеале больные с нейротравмой должны быть сосредоточены там, где есть доступ к нейрохирургу, компьютерному томографу (КТ) и стабильной воздушной транспортировке.

ТИПЫ БОЕВОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
● Тупая (закрытая).
● Проникающая.
❍ Проникающая вследствие попадания костных фрагментов.
❍ Проникающая в результате огнестрельного ранения.
❍ Скользящая (относительно черепа).
● Первичная взрывная (чрезмерное давление на центральную нервную систему).
❍ Непосредственное повреждение головного мозга или его поражение из-за энергии, которая передается через крупные сосуды грудной клетки к головному мозгу (яремные вены, сонная артерия), сопровождается потерей сознания, дезориентацией, головной болью, шумом в ушах, головокружением, тремором, повышенной реактивностью к раздражителям и иногда (при тяжелых формах) повышением ВЧД. Кровотечение возможно из ушей, носа и рта. Иногда, наоборот, пациент, травмированный в результате взрыва, может вообще не иметь внешних признаков повреждения, кроме микросимптомов когнитивных дисфункций (изменения концентрации внимания или времени реагирования на раздражитель) и нарушения равновесия. Боевая черепно-мозговая травма — это, как правило, политравма, что включает повреждения лица, шеи, глазницы. (рис. 15 1).

Рис. 15 1. Распространенные векторы проникающей травмы головы. С позволения E. Weissbial.

Подзатылочные, затылочные и заушные анатомические участки при осмотре нередко игнорируют. Повреждения их часто указывает на наличие травмы задней черепной ямки, большой венозной пазухи и (внечерепного участка) внутренней сонной артерии — травму, которая является фрагментарной при прохождении удара через основание черепа.
Восстановление путей прохождения травмирующих фрагментов, используя комбинацию рентгенографии и КТ, может быть сложным процессом, полезным, однако, когда речь идет о сортировке раненых. При трансорбитальном, боковом височном или проникающем повреждении с переходом срединной линии черепа следует подозревать травму внутричерепных сосудов с формированием ассоциированных псевдоаневризм, расслоение или повреждение венозных синусов.
Следствием взрывов являются проникающие повреждения фрагментами, а также закрытые поражения головного мозга. В зависимости от расстояния до места взрыва, может иметь место также феномен взрывного избытка давления. У пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой гораздо больший дефект, по сравнению с тем, что показывает КТ, может возникать вследствие повреждения плечеголовного ствола, надрыва сосудов или поздних последствий взрывного избытка давления с последующим отсроченным развитием церебрального вазоспазма.
Рентгенография более информативна в случае проникающей, а не закрытой травмы, она может засвидетельствовать наличие взрывного перелома костей черепа, который указывает на очень большую энергию проникновения пули. Трансвентрикулярное прохождение травмирующего фрагмента через два полушария - предвестник плохого прогноза. В то же время, если ранение не затрагивает желудочковую систему, оно переносится лучше и имеет лучший прогноз, и лучший результат от проведения бифронтальной краниотомии.
Тяжелые черепно-мозговые травмы часто совмещены со сложными поражениями грудной клетки, живота и конечностей. Быстрое прекращение кровотечения и применение подходов контроля над травмой приоритетны для минимизации вторичного поражения головного мозга.
Кроме того, многие боевые проникающие и тяжелые взрывные травмы включают повреждение других структур головы и шеи. Поэтому остается критически важным соблюдать принципы координированного ведения пациента с привлечением челюстно-лицевого хирурга, ЛОРа и офтальмолога.

ТРАДИЦИОННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ
● Открытые травмы более распространены в боевых условиях, в отличие от гражданских.
● Случаи закрытых травм остаются распространенными в военных операциях. Взрывные травмы чаще приводят к закрытой черепно-мозговой травме.
● Повреждение кожи головы может быть закрытым (контузия), открытым (прокол, надрыв или разрыв).
❍ Любая скальпированная рана может ассоциироваться с переломом костей черепа и / или повреждением головного мозга.
❍ Открытые скальпированные раны сопровождаются профузным кровотечением, что может быть причиной летальной кровопотери, однако в случае хирургической обработки раны они, как правило, заживают.
● Переломы костей черепа могут быть открытыми или закрытыми, их описывают как линейные, оскольчатые или вдавленные.
❍ Переломы костей черепа, как правило, ассоциированы с определенной степенью повреждения мозга, колеблющейся от легкого сотрясения до очень массивных диффузных поражений, в частности внутричерепных гематом.
❍ Открытые переломы костей черепа без адекватного лечения подвержены инфицированию.
Примечание: это отражение обобщенной широкой классификации, которая не всегда коррелирует с прогнозом, ролью лечения или уровнем сознания. Массивное кровотечение и повреждение мягких тканей кожи головы, коры головного мозга может быть без значительного повреждения глубоких структур головного мозга.
Напротив, никаких внешних признаков травмы часто не видно у пациента с тяжелым повреждением ствола головного мозга, промежуточного мозга или мозолистого тела при наличии тяжелой комы, которая может привести к вегетативному состоянию.

МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ
● Первичное повреждение - вследствие энергии, передающейся мозгу травмирующим агентом.
❍ Медики могут сделать очень мало, когда речь идет о влиянии на первичное повреждение.
❍ Усиления личных защитных средств (напр., шлемы, пояса безопасности) — важнейшая профилактика.
● Вторичное повреждение — следствие поражения головного мозга и системных физиологических изменений через травматическое событие.
❍ Другие этиологические факторы - судороги (наблюдаются у 30% -40% пациентов с проникающими черепно-мозговым травмами), лихорадка, электролитные расстройства (особенно гипонатремия или гипергликемия) и инфекции.
Гипотензия и гипоксия — два острейших и вполне курабельных механизма вторичного повреждения.
❍ Все упомянутые состояния вполне курабельны.
❍ Повышение ВЧД может возникать быстро как следствие объемного процесса (гематома) или развиваться постепенно — вследствие отека головного мозга или гидроцефалии.
❍ Нормальное ВЧД составляет 5-15 мм рт. ст., при нормальном ЦПД (ЦПД = САД - ВЧД) обычно >70 мм рт. ст. (где ЦПД - церебральное перфузионное давление; САД - среднее артериальное давление).
❍ Снижения перфузионного давления вследствие системной гипотензии или повышения ВЧД постепенно приводит к ухудшению мозговых функций (проявляется снижением уровня сознания) и без лечения может прогрессировать к глобальной церебральной ишемии и смерти.

ОЦЕНКА И СОРТИРОВКА ПАЦИЕНТОВ
● Самые важные в оценке витальные показатели.
● Далее - уровень сознания, лучше всего оцениваемый и фиксированный с помощью баллов ШКГ (таблица 15 1).
Таблица 15 1. Шкала комы Глазго
Компонент     Реакция      Количество баллов
Моторная реакция (М)     Выполнение движений по  команде    6
    Целенаправленные движения в ответ на болевое
раздражение (здоровой конечностью)    5
    Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение    4
    Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация)    3
    Патологическое разгибание в ответ на болевое
раздражение (децеребрация)    2
    Отсутствие движений (вялость конечности)
1
    Диапазон     16
Открывание глаз (Е)    Произвольное    4
    Как реакция на вербальный стимул
3
    Как реакция на болевое
раздражение    2
    Отсутствует     1
    Диапазон    14
Речевая реакция (V)    Пациент ориентирован и отвечает на вопросы    5
    Пациент дезориентирован и говорит сбивчиво    4
    Словесная "мешанина", содержание которой не соответствует вопросу    3
    Непонятные звуки    2
    Отсутствие речи    1
    Диапазон    15
    В ОБЩЕМ    315

Примечание: Баллы Шкалы комы Глазго у интубированных пациентов обозначаются буквой "T" с максимальным баллом 11T (напр., E4M6V1).
● При вторичной оценке особое внимание следует обращать на осмотр мягких тканей головы и шеи. Фрагменты, проникающие в своды черепа по латеральной или трансорбитальной траектории, или через срединную линию или черепно-шейное сообщение, могут ассоциироваться с сопутствующими нейрососудистыми повреждениями.
Раны обычно загрязняются. Их следует обрабатывать с удалением инородного материала; однако это не должно откладывать окончательное нейрохирургическое вмешательство по поводу возможных гематомы, компрессии ствола мозга или вдавленного перелома костей черепа. Рану мягких тканей головы надо тщательно промыть с параллельным контролем кровотечения из нее.
Этого можно достичь обертыванием головы, клишированием скальпа или наложением хирургических скоб; тщательное пластическое хирургическое закрытие перед нейрохирургической оценкой не адекватно и не должно задерживать транспортировку.
● Решение о сортировке пациента с черепно-мозговой травмой может основываться на доступных баллах ШКГ (госпитализация или предгоспитальное ведение больного), реакциях зрачков и доступных ресурсах.
❍ Баллы ШКГ 5 указывают на плохой прогноз; однако при применении агрессивного всестороннего лечения боевые ранения связаны с лучшими показателями выживаемости, чем обычные нейротравмы у гражданских пациентов (до 35%) и лучшими баллами ПШГ. Особенно это касается больных с доступом к дальнейшему реабилитационному уходу и высокоспециализированным терапевтическим возможностям. Если при медицинской сортировке они распределены в категорию, ожидающую транспортировки, им следует дать повторную оценку.
❍ Баллы ШКГ 9 указывают на то, что пациент может выжить в случае адекватного ведения.
   ♦ В общем, неврологически стабильные больные с проникающей черепно-мозговой травмой могут быть эффективно пролечены в реанимационном отделении — с адекватной респираторной и вентиляционной поддержкой, антибиотикотерапией и применением антиконвульсантов — в ожидании оперативного вмешательства.
   ♦ Исключением остаются больные с ухудшением клинического состояния (напр., с подозрением на обширную гематому — такая ситуация, с хирургической точки зрения, считается неотложной).
❍ Раненые с баллами ШКГ 6-8 прогностически самые благоприятные, особенно в случае адекватного полевого нейрохирургического контроля, в частности, ВЧД и спинномозговой жидкости. Терапевтические решения следует принимать с учетом доступа к реабилитационным и поддерживающим службам.
❍ Раненых, требующих вмешательства нейрохирурга, не следует перед транспортировкой задерживать из-за хирургических показаний вследствие повреждений, не угрожающих жизни.
● Реакции зрачков.
❍ Помните, что поражения глаз часто ассоциируются с внутричерепными повреждениями и могут влиять на результаты исследования состояния зрачков.
❍ Один расширенный или ареактивный зрачок дает основания трактовать больного как ургентного и предполагает наличие одностороннего объемного процесса со вторичным смещением структур головного мозга. Здесь может быть показано неотложное хирургическое вмешательство.
❍ Наличие двусторонних расширенных или ареактивных зрачков – плохой прогностический признак в сочетании с глубоким изменением сознания.
Раненых, требующих вмешательства нейрохирурга, не следует перед транспортировкой задерживать из-за хирургических показаний вследствие повреждений, не угрожающих жизни.
● Радиологическая оценка.
❍ КТ часто доступна в медицинских учреждениях 3-го уровня.
   ♦ Неконтрастная КТ — окончательное радиологическое исследование для оценки острой черепно-мозговой травмы, и применение ее должно быть обязательным, поскольку определенно улучшает диагностическую точность и облегчает ведение такого пациента.
КТ ангиографию следует проводить после неконтрастной КТ в случаях, когда имело место большое нейрососудистое повреждение, включая поражение внутричерепных венозных пазух, травматические псевдоаневризмы или расслоение сосудов.
❍ Рентгенография черепа до сих пор имеет свое место в оценке черепно-мозговой травмы (в частности, проникающей).
   ♦ В случае невозможности доступа к КТ, рентгенография черепа в прямой и боковой проекции поможет локализовать инородные тела в случае проникающей травмы, а также визуализировать перелом костей черепа.
   ♦ Это также поможет направить хирургическое вмешательство, которое в противном случае было бы "слепым", с пораженной стороны головы, где идентифицирован перелом.
❍ Закрытая черепно-мозговая травма может ассоциироваться с повреждением шейного отдела позвоночника.
   ♦ Жизнеспособные травмы шейного отдела позвоночника имеют место в случае менее чем 2% боевых изолированных проницаемых черепно-мозговых травм.
   ♦ При закрытой травме (включая взрывную) следует подозревать травму шейного отдела позвоночника, фиксировать шею твердым воротничком вплоть до проведения стандартной КТ этой области. Размер КТ срезов должен быть очень мал (3 мм) с реконструкцией в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Прямая рентгенография черепа с открытым ртом не всегда четко визуализирует костные травмы позвоночника у заторможенного пациента, но применяется в случае нехватки доступа к КТ. (См. "Система ухода раненых на поле боя" [JTTS]).
   ♦ При проникающих черепно-мозговых травмах с вовлечением шейного отдела позвоночника КТ также следует проводить если пациент заторможен, имеет моторный или сенсорный неврологический дефицит.

ЛЕЧЕНИЕ
● Консервативное.
❍ Первые принципы просты, но жизненно важны: защита дыхательных путей, обеспечение адекватной вентиляции, оценка шока и лечение его (следует избегать чрезмерного вливания кристаллоидных растворов).
❍ В целом, пациенты с баллами ШКГ 13 должны лечиться в местах, где обеспечен адекватный мониторинг их состояния.
❍ Терапия должна быть нацелена на предотвращение вторичного поражения головного мозга.
   ♦ Избегайте гипоксии путем поддержания PaO2 >80 мм рт. ст., насыщение кислородом >93%.
   ♦ Избегайте вазоконстрикции или вазодилатации путем поддержания PaCO2 в диапазоне 35-40 мм рт. ст.
   ♦ Изголовье кровати должно быть поднято на > 30°. (Кровать устанавливают в обратном положении Тренделенбурга, если невозможно высвободить грудной и поясничный отделы позвоночника).
   ♦ Шея должна позиционироваться по средней линии тела, и шейный воротник следует расслабить, чтобы предотвратить окклюзии внутренних яремных вен (и дальнейшего повышения ВЧД). Избегают наложения центрального катетера внутренней яремной вены, что может индуцировать тромбоз этого сосуда и дальнейшее повышение ВЧД.
   ♦ Седация пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой проводится с помощью короткодействующих агентов (это позволит проводить адекватное и частое неврологическое обследование) для ограничения стимуляции и предупреждения десинхронии с вентилятором - оба фактора приводят к повышению ВЧД. (Для ранней седации оптимальный препарат - пропофол. Следует помнить о гипотензии при его применении.)
   ♦ Раннее назначение гиперосмолярных агентов (3% изотонического физраствора) рекомендуют при баллах ШКҐ <12. Его можно вводить инфузионно в виде 250 мл болюса. Целью остается удержание уровня натрия 154-160 мЭквл и осмолярности сыворотки <330 мМольл (См. "Система ухода за ранеными на поле боя" [JTTS]).
   ♦ Назначьте Цефазолин в дозе 2 грамма каждые 6-8 часов в течение 5 дней у больных с проникающими травмами. (Альтернативой второму ряду является ванкомицин.)
   ♦ Назначить метронидазол в течение 5 дней при очень загрязненных ранах или открытых ранах, лечение которых было отсрочено на более чем 18 часов.
   ♦ Фенитоин следует назначить пациентам с проникающей черепно-мозговой травмой или тем, у кого подозревается или подтверждено наличие в полости черепа значительного объема крови (>1 см) по данным КТ. Загрузочная доза 17 мг/кг в изотоническом физрастворе вводится в течение 20-30 минут (не более 50 мг/мин., поскольку быстрая инфузия может вызвать нарушение сердечной проводимости).
     ◊ Поддерживающая доза препарата 300-400 мг / сут, на разделенный прием или единичный - перед сном, уровень препарата в сыворотке предстоит поддерживать на уровне 10-20 мг/л.
   ♦ Альтернативой является леветирацетам (кеппра), загрузочная доза 1500 мг в/в С 1000 мг два раза в день вполне эффективна с низкой перекрестной реактивностью с другими препаратами, включая антибиотики, и низким профилем побочных эффектов, если сравнивать с фенитоином.
   ♦ Следует проводить ежедневный мониторинг биохимии сыворотки для выявления гипонатремии или тяжелой гипернатремии (>160 мэкв/л). Его надо осуществлять каждые 6 часов, в частности при применении 3% раствора NaCl или маннитола.
   ♦ Инициальная коагулопатия лечится агрессивно (целевой Международный нормализованный индекс (INR) <1.4).
   ♦ Гипер- и гипогликемию также предстоит лечить.
   ♦ Поражение центральной нервной системы вследствие чрезмерного давления при взрыве.
     ◊ Поддерживающая консервативная терапия обычно достаточна. Лишь в редких случаях требуются мониторинг ВЧД, вентрикулостомия или краниальная декомпрессия. Имеются сообщения об отсроченных внутричерепных кровотечениях.
Кроме того, эти пациенты имеют повышенную чувствительность к дальнейшим повреждениям, и их следует оценивать в медицинских учреждениях 4-го уровня. Повторные травмы и действие чрезмерного давления вследствие взрыва могут приводить к необратимому когнитивному дефициту.
   ♦ Мониторинг ВЧД рекомендуют всем пациентам с баллами ШКГ 8 или лицам, подлежащим воздушно-медицинской эвакуации, где требуется серийное неврологическое обследование (собственно, этот мониторинг — дополнение неврологического обследования).
     ◊ Интрапаренхиматозный монитор ВЧД (ICP EXPRESS (производитель — компания Codman) — устройство, одобренное ВВС США) может быть относительно легко введен в мозговое вещество и точно отражает ВЧД. При этом спинномозговая жидкость не оттекает.
     ◊ Вентрикулостомия желательна у коматозного пациента, находящегося в медицинском учреждении 3-го уровня, поскольку там можно провести как измерение, так и лечение повышенного ВЧД. (В сочетании с датчиком простой гидродинамический монитор, который предотвращает возникновение герметичного кармана).
■ Профилактически назначьте антибиотик (2 грамма цефазолина) перед процедурой.
■ Сделайте разрез над венечным швом или перед ним, примерно 2.5-3 см латеральнее средней линии (рис. 15 2a, b).

Рис. 15 2. Наложение внутричерепного вентрикулярного катетера.
■ Краниотомия производится с помощью спирального сверла, далее делают надрез твердой мозговой оболочки и вентрикулярный катетер вводят в лобный рог бокового желудочка (расположен на глубине 5-6 см) (рис. 15 2b, c). Катетер направляют в сторону медиального эпикантуса, венечного шва и сагиттальной плоскости на уровне козелка.
■ Даже небольшие желудочки можно легко канюлировать, нацелив наконечник катетера в направлении фронтальной плоскости на уровне назиона (верхненосовая точка).
■ Надо отдавать предпочтение вентрикулярным катетерам, обработанным антибиотиками; приемлемой заменой является катетер Робинсона 8 Fr или трубка для зондового кормления детей.
■ Ключевая черта этой методики — канализация дренажа через отдельный разрез на расстоянии 2-3 см от первичного разреза, что снижает риск инфекции.
     ◊ Повышение ВЧД >20 мм следует лечить (рис. 15 3). (См. "Система ухода за ранеными на поле боя" (JTTS.)

Рис. 15 3. Уровни вмешательства для уменьшения ВЧД. СМЖ: спинномозговая жидкость.
   ♦ После установки монитора ВЧД надо рассчитать ЦПД (ЦПД = САД — ВЧД).
     ◊ Цель лечения - поддержание ЦПД > 60 мм рт. ст.
     ◊ Следует оценивать внутрисосудистый объем, целью остается эуволемия. Это трудно осуществить в полевых условиях и является основанием избегать использование маннитола. Центральное венозное давление (ЦВД) 8-10 мм рт. ст. у молодого пациента при нормальном уровне положительного конечного давления выдоха (5 см H2O) должно свидетельствовать об адекватном объеме. Более низкие величины указывают на потребность восстановления внутрисосудистого объема. При необходимости трансфузии крови следует удостовериться, что кровь самая свежая, поскольку это облегчит оксигенацию мозговой ткани.
     ◊ Если ЦПД остается низким после адекватного вливания жидкости и оценки по поводу других причин гипотензии (кровотечение, действие лекарств и др.), начните инфузию вазопрессина из расчета 0,04 ед./ мин. Если ЦПД далее низкое, начинайте применение вазопрессоров, например, фенилэфрина или норадреналина (последний следует начинать с дозы 5 мг/кг/мин. и при необходимости титровать; максимальная доза составляет 20 мг/кг/мин.). Если ЦПД низкое, инициация применения вазопрессоров для его поддерживания оправдана, даже если можно принимать другие меры, упомянутые выше.
■ Требуются седация, повышенное положение головы, срединное положение шеи и расслабление фиксирующего воротничка.
■ Если установлен вентрикулярный катетер, то с помощью дренажа спинномозговой жидкости ВЧД доводят до 20 мм рт. ст.
■ Легкая гипервентиляция до PaCO2 30-35 мм рт. ст. полезна лишь как вспомогательный МАНЕВР до тех пор, пока другие меры эффективны. (Длительное удержание показателей ниже упомянутых ранее вредно, поскольку ассоциируется с сужением мелких сосудов и ишемией.) Если пролечено острое повышение ВЧД, вентиляцию надо титровать до PaCO2 35-40 мм рт. ст.
■ Гиперосмолярную терапию начинают с 250 мл болюса 3% раствора NaCl, после чего идет его инфузия из расчета 50 мл/час. Если 3% раствор NaCl уже начали вливать, а уровень натрия сыворотки остается ниже 150, рассматривают использование второго болюса. (См. "Система ухода за ранеными на поле боя" (JTTS.).
■ Следует достичь нормотермии. Раскройте пациента, используйте веера, примените лед в паху и в подмышечных участках. Лихорадка приведет к повышенной метаболической активности головного мозга, повышение ВЧД и усилению вазоспазма. В медицинских учреждениях 3-4 уровня используют поверхностные охлаждающие гелевые подушечки с замкнутой автоматизированной системой, калиброванной с помощью термистора в катетере Фолея.
■ Применяйте искусственную фармакологическую кому в случае неэффективности сильной седации или для транспортировки (при надобности — векуроний 5-10 мг в/в струйно или для пролонгации эффекта — капельно). Поддерживайте уровень фармакологической комы, оценивая состояние больного с помощью нейростимуляционного устройства, который активируют до уровня "train of 4" ("четырехкратной пакетной стимуляции") (1/4), чтобы предотвратить гипер- или гипомедикацию.
■ Больному, у которого развивается внутричерепная гипертензия или наступает ухудшение клинического состояния, следует быстро повторно провести КТ. Потребность краниотомии должна быть подтверждена.
■ Рефрактерная внутричерепная гипертензия может контролироваться инициальным болюсным ведением маннитола из расчета 1 г/кг и при необходимости — с использованием перемежающихся доз из расчета 0,25-0,5 г/кг каждые 4 часа.
   ❑ Агрессивное лечение маннитолом должно сопровождаться наложением центрального венозного катетера из-за возможного развития гиповолемии.
   ❑ Осмолярность сыворотки невозможно определить в полевых условиях, из-за этого применение маннитола и дальнейшее ведение пациента довольно сложное. Такое применение возможно лишь для того, чтобы выиграть время на пути к нейрохирургу.
   ❑ Не назначайте маннитол больным с гиповолемией или недостаточно реанимированным, поскольку он вызывает гипотензию.
■ Пентобарбиталовая кома может быть использована при рефрактерном повышении ВЧД, но теперь ее заменила декомпрессионная краниотомия. Использование такой комы требует мониторинга ЦВД и ограничивается максимальным временным диапазоном до 72 часов. (Загрузочная доза: 2.5 мг/кг каждые 15 мин. 4 дозы, 10 мг/кг/час. в капельнице 3 часа; Поддерживающая доза: 1.5 мг/кг/час.; в идеале надо проверять уровень препарата в крови и снижать поддерживающую дозу если этот параметр >5 мг% или пациент демонстрирует гипотензию.) Легочные, инфекционные и сердечные побочные эффекты ограничивают полезность этого метода.
■ В медицинских учреждениях 4-го уровня легкая гипотермия (32°-34°C) может рассматриваться у больных с изолированной черепно-мозговой травмой, не отреагировавших на другие меры. Следует избегать ее у лиц с политравмой.
● Хирургическое лечение.
❍ Задачи: остановка кровотечения, профилактика инфекций и облегчение / профилактика внутричерепной гипертензии.
❍ РОЛЬ 2: показания для неотложного эксплоративного вмешательства и контрольной краниотомии (по состоянию, должно проводиться после консультации с доступным нейрохирургом). Следует допускать возможность ведения больного в медицинском учреждении 2-го уровня, поскольку КТ будет оставаться недоступным.
   ♦ Вероятные объемные поражения с ухудшением неврологического состояния (напр., острая эпидуральная гематома). Их следует подозревать при ареактивном / расширенном зрачке, особенно при сочетании с контралатеральным гемипарезом.
   ♦ Сложный вдавленный перелом со значительным ухудшением неврологического состояния.
   ♦ Проникающие поражения с достоверным ухудшением неврологического состояния.
❍ Стабилизация ВЧД с помощью гемикраниэктомии.
   ♦ Должно планироваться формирование большого травматического лоскута для эвакуации объемного процесса с выраженным отеком супратенториального пространства (над наметом мозжечка, задняя черепная ямка).
   ♦ Распространенной ошибкой является неспособность сформировать достаточно большой костный лоскут вследствие неправильного наложения трепанационных отверстий, недостаточное смещение кпереди или кзади, или неадекватное смещение височной кости на основании черепа (рис. 15 4).

Рис. 15 4. Черепные ориентиры и места наложения стандартных трепанационных отверстий. С позволения E. Weissbial.

❍ Широко сбрейте волосы, очистите кожу и обработайте операционное поле бетадином.
❍ Наркоз.
❍ Эмпирически назначьте антибиотики (Цефазолин: 2 грамма).
❍ Адекватное позиционирование головы может быть осуществлено с помощью специального фиксатора в форме кольца или подковы. Голова должна быть отвернута от той стороны, где будет проводиться краниотомия.
❍ Сделайте большой разрез скальпа, чтобы можно было сформировать адекватный лоскут (рис. 15 5a).
❍ Лоскут должен простираться как минимум на 4 см позади от наружного слухового прохода и быть на расстоянии по крайней мере 2-3 см от срединной линии. Обнажение лобной, височной и теменной долей способствует адекватному предупреждению отека головного мозга, дает возможность избежать вклинивания последнего по краю краниэктомического разреза.

Рис. 15 5. Краниэктомический лоскут. С позволения E. Weissbial.

❍ Надо обеспечить соответствующие размеры декомпрессии - у взрослых это по крайней мере 15 см в переднезаднем направлении и 12 см от средней черепной ямки до макушки.
   ♦ Лоскут должен иметь адекватную ножку во избежание ишемии; следует сохранить поверхностную височную артерию.
   ♦ Кровотечение из скальпа можно контролировать бегущим замыкательным швом или зажимами Рейни.
   ♦ Ретракция скальпового лоскута над скрученным лапаротомическим тампоном будет противодействовать выгибанию лоскута, что иначе также может привести к ишемии. Избегайте наложения тампона над глазным яблоком, поскольку это может привести к повышению внутриглазного давления, а затем и ВЧД, а в редких случаях — к слепоте.
   ♦ Трепанационные отверстия сами по себе не адекватны для лечения острых гематом, но диагностически важны, если нет доступа к КТ. При наложении эксплоративных отверстий можно пропустить субфронтальные или межгемисферные гематомы (рис. 15 6).

Рис. 15 6. Гематомы, которые можно пропустить при наложении рутинных эксплоративних трепанационных отверстий.

   ♦ С костью работают с помощью скоб Гадсона и пилы Джигли (ее проводят под сводом черепа с помощью соответствующего проводника или зажима для миндалин), хотя следует отдавать предпочтение методу краниотомии, если он доступен (см. рис. 15 5a).
❍ Нужно создать большое отверстие в твердой мозговой оболочке используя все пространство отверстия в черепе с достаточными краями (~5 мм), которые резервируют для закрытия оболочки впоследствии.
   ♦ Основа проема твердой мозговой оболочки должна быть сбоку от любой смежной большой венозной пазухи, чтобы избежать повреждения крупных дренажных вен и усиление отека головного мозга.
❍ Для контроля повреждения с помощью краниотомии общий хирург оставляет удаление омертвевших тканей нейрохирургу, если есть возможность контролировать кровотечение.
   ♦ Гематому следует мягко удалить в сочетании с орошением и механическим устранением. Тщательное орошение будет способствовать "всплытию" костных фрагментов на поверхность, после чего их легче удалить.
   ♦ Применение гелевой пены, пропитанной тромбином, может быть лучшим и самым легким вспомогательным мероприятием для контроля кровотечения. Идеальным вариантом остается применение биполярной или монополярной коагуляции. Следует избегать повреждения верхней сагиттальной пазухи.
   ♦ Твердая оболочка должна остаться открытой.
   ♦ Мягкие ткани сшивают послойно.
❍ Работа с костным лоскутом (смещенным фрагментом черепа) несколько разнится.
   ♦ Для местных пациентов - агрессивное орошение и помещение в жировой карман брюшной стенки.
   ♦ Для американских пациентов — реконструкция с помощью титана, метилметакрилата или акрила.
❍ Наложите нетугую повязку, обматывая ею всю голову.
❍ Как можно быстрее доставьте пациента к нейрохирургу.
❍ РОЛЬ 3: показания для неотложного эксплоративного нейрохирургического вмешательства:
   ♦ Объемные поражения с изменениями неврологического статуса (напр., острая субдуральная /эпидуральная гематома, абсцесс).
   ♦ Внутричерепная гематома, вызывающая смещение срединных структур на 5 мм и более или смещение коры головного мозга без смещения срединных структур.
   ♦ Сложный вдавленный перелом с изменениями неврологического статуса.
   ♦ Проникающие повреждения с ухудшением неврологического состояния.
❍ Нужно проводить процедуры, описанные выше, но с таким дополнением:
   ♦ Стабилизация ВЧД с массивной гемикраниэктомией /дуропластикой / вентрикулостомией.
   ♦ Просторная дуропластика должна осуществляться с помощью наложения субдурального ВЧД / вентрикулярного катетера, что дает возможность мониторить состояние и дренировать пораженное полушарие.
   ♦ Для нестандартного позиционирования головы, например, чтобы иметь доступ к затылку, используют 3-х-точечное фиксирующее устройство Мэйфилда.
❍ Подходы к проникающей травме с неврологическими изменениями направлены на удаление омертвевших участков мозга и облегчение доступа к инородным телам.
   ♦ Проведите тщательное орошение раствором антибиотика (напр., бацитрацином) и совершите согласованную попытку достичь герметичного закрытия твердой мозговой оболочки.
   ♦ Свободное от напряжения закрытие скальпа также важно, но замена многочисленных костных фрагментов при попытке реконструировать дефект черепа неадекватна, если доступны другие возможности реконструкции.
      ◊ Очень хороших результатов можно добиться с помощью краниопластики после эвакуации с поля боя и достаточной отсрочки этого вмешательства, чтобы минимизировать риск инфекции.
❍ Дуропластику надо проводить всегда. Могут быть доступны коммерческие варианты заменителей твердой мозговой оболочки; иначе для этих нужд используют надкостницу, височную фасцию или тензор (напрягатель) широкой фасции (бедра).
❍ Швы нужно накладывать по периферии (а не центрально, при нехватке костного лоскута) твердой мозговой оболочки, чтобы закрыть мертвое пространство и предотвратить формирование послеоперационной эпидуральной гематомы.
❍ Накладывают рассасывающиеся швы на апоневроз, скобы накладывают на кожу.
   ♦ Закрытие единым слоем с помощью нейлоновой хирургической мононити приемлемо, но обязательно должно включать апоневроз, причем швы должны оставаться по крайней мере 14 дней.
   ♦ Подкожный или эпидуральный дренаж может накладываться по усмотрению хирурга.
❍ Наложите нетугую круговую повязку вокруг всей головы.
❍ Проведите послеоперационную КТ.
Примечание: Повреждения, вовлекающие лобную пазуху, передние отделы основания черепа и крышу глазницы, должны быть подвержены ранней реконструкции, которая будет включать экзентерацию лобной пазухи, ее краниализацию, блокирование носолобного прохода и многослойное закрытие надкостницей, жировой тканью, фасцией и аутологичной костью с расщепленным лоскутом.

ЭВАКУАЦИЯ ПАЦИЕНТА С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
● Пациент после краниотомии / краниэктомии в идеале должен находиться под наблюдением в течение 12-24 часов перед транспортировкой. Неотложная эвакуация может привести к затрудненному лечению отсроченных послеоперационных гематом.
❍ У всех больных с баллами ШКГ <12 вероятны свои преимущества от интубации.
❍ Пациенты с баллами ШКГ <8 или больные, которые не приходят в память в течение транспортировки при попытке сопроводительного медперсонала привести их в чувства (каждый час), будут нуждаться в мониторинге ВЧД.
❍ Артериальная катетеризация необходима у лиц, у которых мониторинг ЦПД остается критически важным.
❍ Пациенты с внутричерепной патологией должны быть "оптимизированы" нейрохирургически перед транспортировкой (напр., наложение вентрикулостомы, широкая краниэктомия или эвакуация гематомы).
❍ Монитор ВЧД должен быть наложен, его положение подтверждено, - фиксированное и активное перед транспортировкой. Вентрикулостомия дает врачам авиационной медицины возможность ликворного дренажа в случае повышения ВЧД.
❍ Эвакуационная команда должна быть уверена в своей способности лечить консервативно повышение ВЧД, сопутствующие осложнения (напр., несахарный диабет с помощью DDAVP [десмопрессина]; гипертермию и судороги), а также осложнения вентрикулостомии.
❍ Кроме стандартной подготовки перед эвакуацией (см. раздел 4 "Аэромобильная эвакуация"):
   ♦ Проведите дренаж вентрикулостомы; избегайте, чтобы она находилась внизу, поскольку исходный фильтр может увлажниться, а это — привести к появлению воздушной пробки. При необходимости трубчатый фильтр можно провентилировать с помощью чистой иглы 21 размера.
   ♦ Если состояние пациента с черепно-мозговой травмой в полете ухудшилось и пациент не интубирован, то целесообразность этой процедуры может рассматриваться.
   ♦ Консервативное лечение нарушений ВЧД в полете проводится в соответствии с теми же алгоритмами, что были описаны выше; однако в такой ситуации о КТ и доступ к операционной речь не идет.
   ♦ При загрузке пациента в самолет его голова должна быть кпереди, чтобы ограничить побочное влияние на ВЧД взлета и повышенного положения носа самолета в полете (для "Боинга" С 17" 3%) .


Клинические рекомендации можно найти по ссылке: http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html


Раздел 16 Травмы груди

Вступление
Около 15% военных ранений — это повреждение груди. Ранения, касающиеся кровообращения в области средостения (сердце, крупные сосуды, корень легких), преимущественно роковые на поле боя.
При поражениях паренхимы легких можно оказать помощь путем введения грудной (торакостомической) трубки и стандартных методов лечения ран.
Хотя проникающие раны встречаются чаще, непроникающие повреждения могут вызывать разрушение органов грудной полости, а также структур стенки грудной клетки. Взрывные поражения, как и проникающие, могут приводить к разрыву воздухоносных структур легких.

Немедленное распознание и лечение напряженного пневмоторакса являются важными мерами для сохранения жизни в условиях боевых действий.
Вздутые шейные вены, смещение трахеи, ослабление дыхательных звуков, усиление резонанса в пораженной половине грудной клетки и гипотония являются важными признаками, однако при других состояниях (гипотония, гиповолемия) их можно и не обнаружить.
Немедленная декомпрессия - условие сохранения жизни.

Защитный бронежилет в значительной степени уменьшает угрозу повреждения груди по сравнению с поражениями конечностей, головы и шеи.
К сожалению, не все военнослужащие имеют такую защиту. Определенные тактические условия ограничивают использование бронежилета; к тому же повреждения груди возможны, несмотря на эту защиту. Кроме того, военные хирурги лечат и гражданских лиц с такими поражениями.

РАССМОТРЕНИЕ АНАТОМИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ
● Верхняя граница груди проходит спереди на уровне ключиц (на 2-3 см выше), а сзади — на уровне соединения тел С7 и Т1 позвонков. На уровне входного отверстия грудной клетки размещены крупные артерии (общие сонные, позвоночные), вены (передние и внутренние яремные), трахея, пищевод и спинной мозг (а также – из крупных структур - плечеголовной ствол справа, блуждающий и диафрагмальный нервы, лимфатические протоки, верхушка лёгкого и купол плевры).
● В грудной полости содержатся (или проходят сквозь нее): сердце с коронарными сосудами; перикард; большие сосуды, в частности артерии (дуга аорты, плечеголовной ствол, правая подключичная артерия, общие сонные артерии, левая подключичная артерия и нисходящая часть аорты); вены (верхняя и нижняя полые, непарная вена, правая и левая плече-головные вены); легочные артерии и вены; дистальная часть трахеи и главные бронхи; легкие и пищевод.
● Нижняя граница груди описывается диафрагмой, которая спереди прикреплена на уровне Т6 и постепенно спускается вниз и назад до уровня Т12.
Проникающие ранения ниже уровня Т4 (сосковая линия) требуют обследования также и брюшной полости, что связано с переменным положением диафрагмы во время дыхательного цикла (рис. 16 1).

Обследование и диагноз
Ознакомление с механизмом повреждения (например, взрывная волна, огнестрельные ранения пулями или осколками) может улучшить оценку состояния пострадавшего для каждого конкретного поражения. Полный и точный диагноз, обычно, невозможен в связи с ограниченными диагностическими средствами на месте получения боевой травмы.

                    
Рис. 16 1. Грудной уровень брюшного содержимого.

Тем не менее, поскольку ранения в области груди могут значительно повреждать дыхание и циркуляцию (в редких случаях — и воздухоносные пути), необходима максимально полная и быстрая оценка каждого поражения.
● Если раненый дышит без свиста и способен говорить без хрипоты, появляется резонная уверенность, что дыхательные пути не повреждены.

РАНЕНИЯ, УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ

Ранения, требующие срочного вмешательства, — напряженный пневмоторакс, массивный гемоторакс и тампонада сердца.

● Напряженный пневмоторакс.
❍ Пациент с проницаемым ранением грудной клетки, у которого дыхание затруднено, считается таким, что находится в состоянии напряженного пневмоторакса пока не будет доказано иное. Он нуждается в немедленной декомпрессии и применении торакостомической трубки. Игольная декомпрессия является недостаточной.
● Массивный гемоторакс.
❍ Возвращение крови в грудную трубку может свидетельствовать о значительном внутригрудном повреждении. Как правило, непосредственное истечение 1500 мл крови является показом для торакотомии. Если начальное истечение крови меньше 1500 мл, но кровотечение продолжается, так что нужна трансфузия крови, а все остальные возможные источники кровотечения исключены, тогда тоже может быть показана торакотомия. Игольная декомпрессия не будет идентифицировать гемоторакс.
❍ Раненые в грудь с сильным кровотечением требуют многоэтапного хирургического лечения (см. раздел 12 "Хирургическое лечение пострадавших с политравмами").
● Тампонада сердца.
❍ Вздутые вены шеи (этого признака может и не быть при значительных кровопотерях) при чистых дыхательных звуках и гипотонии указывают на вероятность тампонады сердца.
❍ Жидкостная реанимация может временно стабилизировать состояние пациента при тампонаде сердца.
❍ Если позволяет время, стоит провести ультразвуковое исследование.
   ♦ Если результат положительный, раненого следует перевести в операционную (перикардиальное окно, стернотомия, торакотомия). Любое накопление крови в перикардиальной полости является показанием для срединной стернотомии / торакотомии.
   ♦ Если результат отрицательный, требуется или повторное ультразвуковое исследование, или создание перикардиального окна — в зависимости от клинического подозрения.
❍ Перикардиоцентез - лишь временная мера на пути к окончательной хирургической репарации.
● Открытый пневмоторакс (отверстие в стенке грудной полости) лечат введением грудной трубки через отдельный разрез с последующим закрытием отверстия. Альтернативой может быть повязка односторонним клапаном или квадратная пластиковая повязка, прикрепленная с трех сторон, работающая как "колеблющийся клапан".
● Дестабилизированная (расшатанная) грудная клетка (целый сегмент стенки грудной клетки асинхронно движется во время дыхания вследствие перелома ребер; блок с, по меньшей мере, двумя переломами каждого из ребер) обычно сочетается с ушибом легкого в области ранения. Пациентов с расшатанной грудной клеткой следует внимательно обследовать в связи с опасностью возникновения респираторного дистресс синдрома.
Обезболивание имеет существенное значение и может потребовать блокады межреберных нервов или использования эпидуральных катетеров для оптимизации дыхательных механизмов. Пациенты с диагностированным респираторным дистресс синдромом, слабой или маргинальной оксигенацией или вентиляцией должны быть интубированы; им необходима искусственная вентиляция до аэромедицинской эвакуации.

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
В большинстве случаев пострадавшим с проникающим ранением грудной клетки еще до врачебного обследования может быть оказана соответствующая помощь с применением трубочной торакостомии.

Трубочная торакостомия
● Показания.
❍ Диагностирован или подозрение на напряженный пневмоторакс.
❍ Пневмоторакс (открытый).
❍ Гемоторакс.
● Способ и порядок действия (см. рис. 16 2).
❍ В случае напряженного пневмоторакса спасительной может быть немедленная декомпрессия иглой крупного калибра. В/в катетер (14 размер, длина 3,25 дюйма) вводят во второй межреберный промежуток по среднеключичной линии (примерно на две ширины пальца ниже ключицы у взрослого мужчины). Нельзя вводить катетер медиальнее от линии соска, поскольку можно повредить сердце или крупные сосуды. Если действительно имеем пневмоторакс, подтверждением достаточной глубины введения является появление характерного звука выходящего воздуха через катетер. После этого следует быстро ввести торакостомную трубку.

Рис. 16 2. Проведение трубочной торакостомии. Номер указывает на область ребра.

❍ В случае контаминированного окружения рекомендуется IV введение 1 г цефазолина (ANCEF).
❍ Если позволяет время, переднюю и боковую участки груди с пораженной стороны следует обработать йодповидоном.
❍ Место разреза определяют вдоль передней подмышечной линии, на пересечении с 5 или 6 ребром. Это соответствует уровню сосковой линии у мужчин, у женщин — уровню складок под молочной железой.
❍ Пациенту в сознании вводят местно анестетик (если позволяют обстоятельства).
❍ Сделайте поперечный разрез длиной 3-4 см вдоль верхнего края ребра (см. рис. 16 2а).
❍ Вставьте изогнутый зажим в разрез над верхним краем ребра и протолкните его сквозь пристеночную плевру. При вхождении в плевральную полость слышен характерный треск; следует приложить определенное усилие для этого проникновения. Стремительный выход воздуха из плевральной полости свидетельствует о наличии напряженного пневмоторакса. Более глубокое проникновение кончика зажима хирург должен ограничить (до 3-4 см), чтобы зажим не повредил более глубокие структуры.
❍ Слегка расширьте отверстие и выньте зажим. Вводя палец в отверстие, хирург должен удостовериться, что произошло вхождение в плевральную полость (рис. 16 2 в, с).
❍ Введите в отверстие грудную трубку (24-36 французского калибра). Все боковые отверстия грудной трубки должны открываться в плевральную полость (то есть не сразу под уровнем кожи). В противном случае грудная трубка будет непригодной и следует применить эндотрахеальную трубку для взрослых (рис. 16 2, d).
❍ Соедините плевральную дренажную трубку с клапаном Геймлиха, герметизированной дренажной системой Pleurovac или бутылями. В условиях ограниченности ресурсов, к концу грудной трубки можно подсоединить часть резиновой перчатки с прорезью на конце или дренаж Пенроуза (рис. 16 2е).
❍ Если это возможно, закрепите трубку с помощью швов и наложите повязку, чтобы предотвратить контаминацию.

РЕАНИМАЦИОННАЯ ТОРАКОТОМИЯ
● Прово